Saya Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini
Nomor Surat	: 2024030366//SKM/RM/RSUDBBIII 2024
Nama	: dr. Herizah Maulida
Menerangkan Bahwa
Nama	: DERWANA
No.RM	: 052452
Jenis Kelamin	: Perempuan
Umur	: 63 tahun 2 bulan 2 hari
Alamat	: DUSUN IV DESA SUMBER REJO

Adalah benar pasien datang berobat ke RSUD BATU BARA, pada tanggal 2024-03-03 Pukul 16:56:24 WIB, dan pada tanggal 2024-03-03 pukul 16:56:24 WIB pasien dinyatakan :

MENINGGAL DUNIA

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya, Atas perhatiannya kami mengucapkan terima kasih