SURAT KETERANGAN MENINGGAL DUNIA

Nomor :

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama:

Menerangkan bahwa :

Nama	:
No. RM	:
Jenis Kelamin	:
Umur	: 0 tahun 0 bulan 0 hari
Alamat	:

Adalah benar pasien datang berobat ke RSUD BATU BARA, pada tanggal 01/01/1970 pukul 07:00 WIB, dan pada tanggal 01/01/1970 pukul 07:00 WIB, pasien dinyatakan :

MENINGGAL DUNIA

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya. Atas perhatiannya kami mengucapkan terima kasih.