ASESMEN AWAL MEDIS PASIEN RAWAT INAP

Nama Pasien : SUPARMAN Nomor RM : 045175 Tgl Lahir : 1973-10-15 51 tahun 1 bulan 22 hari Jenis Kelamin : Laki Laki Tanggal Masuk : 13-11-2024 09:00 Tanggal Pulang : 01-01-1970 Jaminan : BPJS Kesehatan Dokter : dr .DEDE GUNAWAN M.Ked(Paru), Sp.P, FISR

Tiba di Ruangan	Tanggal : 2024-11-13 Pukul : 09:00 WIB	Ruangan : No.Kamar : Bed : D3.01-08

ANAMNESIS	:	Auto Anamnesa

Keluhan Utama	:	sesak nafas (+) anamnesis : sesaknafas (+) batuk (+) dahak ?(+) demam(-) riwayat demam (+) riwayat merokok (+) riwayat OAT 6 tahun yang lalu
Riwayat Penyakit Sekarang	:	sesak nafas dialami dalam 7 tahun ini,batuk (+) BB menurun (+) keringat malam (+)
Riwayat Penyakit Dahulu	:	asama (+)
Riwayat Pengobatan	:	tidak ada
Riwayat Alergi	:	tidak ada

PEMERIKSAAN FISIK
Tanda Tandal Vital	:	Kesadaran : Compos Mentis GCS : (E=4, M=5, V=5) Berat Badan : 65 Kg Tinggi Badan : 160 cm	Tekanan Darah : 138/80 mmHg Pernapasan : 33 x/i Nadi : 122 x/i Suhu : 36 0C SPO2 : 98 %

Bagian	Keterangan
Kepala dan Leher	Kepala : Normal Gigi Mulut : Normal THT :
Dada dan Punggung
Perut dan Pinggang	Normal
Anggota Gerak (termasuk sendi dan kuhu)	Normal
Genitalia dan Anus (diperiksa bila ada indikasi)	Normal
Kulit	Normal

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium	:	tcm darah lengkap lft / rft pewarnaan gram
Radiologi	:	ro thorax
EKG	:	sinus tachycardia possible right atriall abnormality rightward axis RVH

DIAGNOSA

Diagnosa Kerja	:	bilateral pneumonia + ppok
Diagnosa Banding	:	terduga tb paru oedem paru

PLANNING & TERAPI

Planning

:

-

Terapi

:

O2 5 l/i micro 10 l/i nrm ivfd asering 10 gtt / i inj ceftriaxone 1 gr / 12 jam inf levofloxacin 750 mg / 24 jam inj ranitidine 50 mg / 12 jam nebule ventolline budesma / 8 jam nac 3 x 200 mg salbutamol 2 x 4 mg aff jika takikardi paracetamol k/ p