ASESMEN AWAL MEDIS PASIEN RAWAT INAP

Nama Pasien : ASWAH AL HUSNA Nomor RM : 050820 Tgl Lahir : 2021-07-03 3 tahun 2 bulan 9 hari Jenis Kelamin : Perempuan Tanggal Masuk : 03-01-2025 14:00 Tanggal Pulang : 01-01-1970 Jaminan : Umum Dokter : dr. SUMRAHADI MANURUNG, Sp. B

Tiba di Ruangan	Tanggal : 2025-01-03 Pukul : 14:00 WIB	Ruangan : R. ICU III No.Kamar : D23 Bed : D3.01-08

ANAMNESIS	:	Allo Anamnesa

Keluhan Utama	:	nyeri pada luka post operasi pada pergelangan tangan sbelah kiri
Riwayat Penyakit Sekarang	:	pasien masuk ke ruangan pukul 11.00 wib dengan keluhan nyeri pada luka post operasi pada pergelangan tangan sebelah kiri.
Riwayat Penyakit Dahulu	:	tidak ada
Riwayat Pengobatan	:
Riwayat Alergi	:	tidak ada

PEMERIKSAAN FISIK
Tanda Tandal Vital	:	Kesadaran : Compos Mentis GCS : (E=4, M=5, V=5) Berat Badan : 20 Kg Tinggi Badan : 110 cm cm	Tekanan Darah : 120/70 mmHg mmHg Pernapasan : 22 x/i Nadi : 102 x/i Suhu : 36,5 C 0C SPO2 : 99% %

Bagian	Keterangan
Kepala dan Leher	Kepala : Normal tidak ada Gigi Mulut : Normal tidak ada THT :
Dada dan Punggung	Normal tidak ada
Perut dan Pinggang	Normal tidak ada
Anggota Gerak (termasuk sendi dan kuhu)	Normal
Genitalia dan Anus (diperiksa bila ada indikasi)	Normal tidak ada
Kulit	Normal tidak ada

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium	:	KGDS DARUT
Radiologi	:	Foto Ro Radius Ulna
EKG	:	tidak ada

DIAGNOSA

Diagnosa Kerja	:	fraktur wtrs joint sinistra
Diagnosa Banding	:	tidak ada

PLANNING & TERAPI

Planning

:

ivfd GV

Terapi

:

inj. Cefotaxime 6,5mg/12j inj. Ranitidin 1/2amp/12j inj. A.Tranexamat 1/4amp/12j inj. Ketorolac 1/2amp/8j paracetamol drip 250mg/8j