RI-20250430771
![]() |
ASESMEN AWAL MEDIS PASIEN RAWAT INAP |
|
Tiba di Ruangan | Tanggal : 2025-04-30 Pukul : 22:06:00 WIB | Ruangan : Rawat Anak No.Kamar : SAKURA | D.22 Bed : D22-02 |
---|
ANAMNESIS | : | Auto Anamnesa |
---|
Keluhan Utama | : | os datang dengan keluhan demam yg dialami os sejak hari sabtu atau 4 hari ini, demam bersifat naik turun, hari ini pasien sudah tidak demam sudah mulai turun. mual (+) muntah (+) frek 3 x hari ini. batuk (+) berdahak berwana putih 3 hari ini. bab biasa. bak biasa. mimisan (-) gusi berdarah (+) |
Riwayat Penyakit Sekarang | : | os datang dengan keluhan demam yg dialami os sejak hari sabtu atau 4 hari ini, demam bersifat naik turun, hari ini pasien sudah tidak demam sudah mulai turun. mual (+) muntah (+) frek 3 x hari ini. batuk (+) berdahak berwana putih 3 hari ini. bab biasa. bak biasa. mimisan (-) gusi berdarah (+) |
Riwayat Penyakit Dahulu | : | tidak jelas |
Riwayat Pengobatan | : | tidak ada |
Riwayat Alergi | : | tidak jelas |
PEMERIKSAAN FISIK | |||
---|---|---|---|
Tanda Tandal Vital | : | Kesadaran : Compos Mentis GCS : (E=4, M=6, V=5) Berat Badan : 61 Kg Tinggi Badan : 160 cm |
Tekanan Darah : 110/80 mmHg Pernapasan : 20 x/i Nadi : 90 x/i Suhu : 36,3 0C SPO2 : 98 % |
Bagian | Keterangan |
---|---|
Kepala dan Leher | Kepala : Normal tidak ada Gigi Mulut : Normal tidak ada THT : |
Dada dan Punggung | Normal tidak ada |
Perut dan Pinggang | Normal tidak ada |
Anggota Gerak (termasuk sendi dan kuhu) | Normal tidak ada |
Genitalia dan Anus (diperiksa bila ada indikasi) | Normal tidak ada |
Kulit | Normal tidak ada |
PEMERIKSAAN PENUNJANG |
---|
Laboratorium | : | darut kgds igg igm anti dengue malaria |
Radiologi | : | tidak ada |
EKG | : | tidak ada |
DIAGNOSA |
---|
Diagnosa Kerja | : | obs febris ec susp DHF dd malaria ispa |
Diagnosa Banding | : | tidak ada |
PLANNING & TERAPI |
---|
Planning | : | TD : 110/80 mmHg Nadi : 90 x/mnt RR : 20 x/mnt Suhu : 36.3 oC BB : 61 Kg |
Terapi | : | IVFD RL 71 GTT/I MAC KANAN DAN KIRI 2 jalur INJ CEFTRIAXON 1GR/12JAM ST INJ ONDANSENTRON 8MG/8JAM PCT 4X500MG KP DEMAM AMBROXOL 3X1 |
Kwala Gunung, 30 April 2025 DPJP dr. NUR ZAHARA SIDDIK, SP.A Dokter |