RI-20250430771

Logo

ASESMEN AWAL MEDIS PASIEN RAWAT INAP

Nama Pasien : HAQQUL YAQIN NASUTION
Nomor RM : 055003
Tgl Lahir : 2009-01-22 16 tahun 3 bulan 8 hari
Jenis Kelamin : Laki Laki
Tanggal Masuk : 30-04-2025 22:06:00
Tanggal Pulang : 01-01-1970
Jaminan : BPJS
Dokter : dr. NUR ZAHARA SIDDIK, SP.A

Tiba di Ruangan Tanggal : 2025-04-30 Pukul : 22:06:00 WIB Ruangan : Rawat Anak No.Kamar : SAKURA | D.22 Bed : D22-02


ANAMNESIS : Auto Anamnesa

Keluhan Utama : os datang dengan keluhan demam yg dialami os sejak hari sabtu atau 4 hari ini, demam bersifat naik turun, hari ini pasien sudah tidak demam sudah mulai turun. mual (+) muntah (+) frek 3 x hari ini. batuk (+) berdahak berwana putih 3 hari ini. bab biasa. bak biasa. mimisan (-) gusi berdarah (+)
Riwayat Penyakit Sekarang : os datang dengan keluhan demam yg dialami os sejak hari sabtu atau 4 hari ini, demam bersifat naik turun, hari ini pasien sudah tidak demam sudah mulai turun. mual (+) muntah (+) frek 3 x hari ini. batuk (+) berdahak berwana putih 3 hari ini. bab biasa. bak biasa. mimisan (-) gusi berdarah (+)
Riwayat Penyakit Dahulu : tidak jelas
Riwayat Pengobatan : tidak ada
Riwayat Alergi : tidak jelas

PEMERIKSAAN FISIK
Tanda Tandal Vital : Kesadaran : Compos Mentis
GCS : (E=4, M=6, V=5)
Berat Badan : 61 Kg
Tinggi Badan : 160 cm
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Pernapasan : 20 x/i
Nadi : 90 x/i
Suhu : 36,3 0C
SPO2 : 98 %

Bagian Keterangan
Kepala dan Leher Kepala : Normal tidak ada
Gigi Mulut : Normal tidak ada
THT :
Dada dan Punggung Normal tidak ada
Perut dan Pinggang Normal tidak ada
Anggota Gerak (termasuk sendi dan kuhu) Normal tidak ada
Genitalia dan Anus (diperiksa bila ada indikasi) Normal tidak ada
Kulit Normal tidak ada

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium : darut kgds igg igm anti dengue malaria
Radiologi : tidak ada
EKG : tidak ada

DIAGNOSA
Diagnosa Kerja : obs febris ec susp DHF dd malaria ispa
Diagnosa Banding : tidak ada

PLANNING & TERAPI
Planning : TD : 110/80 mmHg Nadi : 90 x/mnt RR : 20 x/mnt Suhu : 36.3 oC BB : 61 Kg
Terapi : IVFD RL 71 GTT/I MAC KANAN DAN KIRI 2 jalur INJ CEFTRIAXON 1GR/12JAM ST INJ ONDANSENTRON 8MG/8JAM PCT 4X500MG KP DEMAM AMBROXOL 3X1

Kwala Gunung, 30 April 2025

DPJP

dr. NUR ZAHARA SIDDIK, SP.A

Dokter