ASESMEN AWAL MEDIS PASIEN RAWAT INAP

Nama Pasien : TIORLI MANIK Nomor RM : 011093 Tgl Lahir : 1952-02-24 72 tahun 10 bulan 13 hari Jenis Kelamin : Perempuan Tanggal Masuk : 04-01-2025 19:00 Tanggal Pulang : 01-01-1970 Jaminan : BPJS Kesehatan Dokter : dr. HENRY SIBARANI, M. Kes, M. Ked, Sp. PD

Tiba di Ruangan	Tanggal : 2025-01-04 Pukul : 19:00 WIB	Ruangan : No.Kamar : Bed : C1.01-10

ANAMNESIS	:	Auto Anamnesa

Keluhan Utama	:	Muka pucat dan mual muntah (+) dialami lebih kurang 7 hari SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang	:	-
Riwayat Penyakit Dahulu	:	-
Riwayat Pengobatan	:	-
Riwayat Alergi	:	-

PEMERIKSAAN FISIK
Tanda Tandal Vital	:	Kesadaran : Compos Mentis GCS : (E=4, M=5, V=6) Berat Badan : 60 Kg Tinggi Badan : 155 cm	Tekanan Darah : 120/80 mmhg mmHg Pernapasan : 22x/ i x/i Nadi : 90x/i x/i Suhu : 36,5 c 0C SPO2 : 99% %

Bagian	Keterangan
Kepala dan Leher	Kepala : Normal Gigi Mulut : Normal THT :
Dada dan Punggung	Normal
Perut dan Pinggang	Normal
Anggota Gerak (termasuk sendi dan kuhu)	Normal
Genitalia dan Anus (diperiksa bila ada indikasi)	Normal
Kulit	Normal

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium	:	Darah rutin kgd ureum creatinin golongan darah
Radiologi	:
EKG	:	-

DIAGNOSA

Diagnosa Kerja	:	Anemia ec penyakit kronis + CKD Stage II
Diagnosa Banding	:

PLANNING & TERAPI

Planning

:

Rawat inap

Terapi

:

ivfd rl 10 gtt/i injeksi omeprazol / 12 jam injeksi ondansetron / 8 jam Transfusi PRC 2 175 cc 2 bag, 1 bag/ hr, premed inj furosemid 1 amp Alprazolam 1x 0,5 mg k/p