ASESMEN AWAL MEDIS PASIEN RAWAT INAP

Nama Pasien : MAIZATUL ANNISAK Nomor RM : 051103 Tgl Lahir : 2000-09-08 24 tahun 4 bulan 7 hari Jenis Kelamin : Laki Laki Tanggal Masuk : 15-01-2025 11:02 Tanggal Pulang : 01-01-1970 Jaminan : BPJS Kesehatan Dokter : dr .DEDE GUNAWAN M.Ked(Paru), Sp.P, FISR

Tiba di Ruangan	Tanggal : 2025-01-15 Pukul : 11:02 WIB	Ruangan : R. Anggrek No.Kamar : C21 Bed : C1.01-10

ANAMNESIS	:	Auto Anamnesa

Keluhan Utama	:	sesak nafas(+) yg dialami os sejak. 1 bln ini,sesak nafas bersifat hilang timbul.lemas(+)
Riwayat Penyakit Sekarang	:
Riwayat Penyakit Dahulu	:
Riwayat Pengobatan	:
Riwayat Alergi	:

PEMERIKSAAN FISIK
Tanda Tandal Vital	:	Kesadaran : Compos Mentis GCS : (E=4, M=6, V=5) Berat Badan : 34kg Kg Tinggi Badan : 166cm cm	Tekanan Darah : 100/60mmhg mmHg Pernapasan : 34x/i x/i Nadi : 130x/i x/i Suhu : 38,5c 0C SPO2 : %

Bagian	Keterangan
Kepala dan Leher	Kepala : Normal Gigi Mulut : Normal THT :
Dada dan Punggung	Normal
Perut dan Pinggang	Normal
Anggota Gerak (termasuk sendi dan kuhu)	Normal
Genitalia dan Anus (diperiksa bila ada indikasi)	Normal
Kulit	Normal

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium	:
Radiologi	:
EKG	:

DIAGNOSA

Diagnosa Kerja	:
Diagnosa Banding	:

PLANNING & TERAPI

Planning

:

-

Terapi

:

-ivfd asering 20 gtt/i -inj cefriaxone 1gr/12jam -inj ranitidin 1a/12jam -paracetamol 3x500mg -nacetil sistein 3x200mg -ventolin nebul/8jam -inj methyl prednisolon 125mg/12jam -ivfd levofloxacin750mg/24jam -ivfd b fluid 1fls/hari