ASESMEN AWAL MEDIS PASIEN RAWAT INAP

Nama Pasien : AMAN SYAH Nomor RM : 003795 Tgl Lahir : 1959-07-01 65 tahun 6 bulan 19 hari Jenis Kelamin : Laki Laki Tanggal Masuk : 14-01-2025 13:30 Tanggal Pulang : 01-01-1970 Jaminan : BPJS Kesehatan Dokter : dr .DEDE GUNAWAN M.Ked(Paru), Sp.P, FISR

Tiba di Ruangan	Tanggal : 2025-01-14 Pukul : 13:30 WIB	Ruangan : No.Kamar : Bed : C2.01-09

ANAMNESIS	:	Auto Anamnesa

Keluhan Utama	:	sesak nafas, batuk (+) dahak (+) riw ht (+) riw riew oat (+)
Riwayat Penyakit Sekarang	:	-
Riwayat Penyakit Dahulu	:	-
Riwayat Pengobatan	:	-
Riwayat Alergi	:	-

PEMERIKSAAN FISIK
Tanda Tandal Vital	:	Kesadaran : Compos Mentis GCS : (E=4, M=5, V=6) Berat Badan : 55 Kg Tinggi Badan : 158 cm	Tekanan Darah : 140/90mmhg mmHg Pernapasan : 28 x/i Nadi : 123 x/i Suhu : 36,5 0C SPO2 : 99 %

Bagian	Keterangan
Kepala dan Leher	Kepala : Normal Gigi Mulut : Normal THT :
Dada dan Punggung	Normal
Perut dan Pinggang	Normal
Anggota Gerak (termasuk sendi dan kuhu)	Normal
Genitalia dan Anus (diperiksa bila ada indikasi)	Normal
Kulit	Normal

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium	:	DARAH LENGKAP KGD AD RANDOM TCM PEWARNAAN GRAM UREUM CREATININE SGOT/AST SGPT/ALT ALBUMIN TOTAL PROTEIN BILIRUBIN TOTAL
Radiologi	:	Ro thorax
EKG	:

DIAGNOSA

Diagnosa Kerja	:	Pneumonia +PPOK EA DD : TB paru Relap ?
Diagnosa Banding	:

PLANNING & TERAPI

Planning

:

Rawat inap

Terapi

:

- IVFD ASERING 20gtt/i -O2 3L/i nasal canul - inj. ceftriaxone `1gr/12jam (ST) - inj. ranitidin 1amp/12jam - inj. metil prednisolon 62,5mg/12jam - nebul ventolin pulmicort /8jam - inf levofloxacin 750mg /hari (ST) - NAC 3x 200mg -Salbutamol 2x4mg -TCM - Cek Pewarnaaan gram - cek Ur Cr - besok pagi cek KGD ad random Ulang.