ASESMEN AWAL MEDIS PASIEN RAWAT INAP

Nama Pasien : NURHADISYA PUTRA Nomor RM : 045389 Tgl Lahir : 1995-08-17 29 tahun 3 bulan 9 hari Jenis Kelamin : Laki Laki Tanggal Masuk : 26-11-2024 10:40 Tanggal Pulang : 01-01-1970 Jaminan : Umum Dokter : dr .DEDE GUNAWAN M.Ked(Paru), Sp.P, FISR

Tiba di Ruangan	Tanggal : 2024-11-26 Pukul : 10:40 WIB	Ruangan : R. Kemuning No.Kamar : C22 Bed : C2.01-09

ANAMNESIS	:	Auto Anamnesa

Keluhan Utama	:	sesak nafas
Riwayat Penyakit Sekarang	:	-
Riwayat Penyakit Dahulu	:	-
Riwayat Pengobatan	:
Riwayat Alergi	:	-

PEMERIKSAAN FISIK
Tanda Tandal Vital	:	Kesadaran : Compos Mentis GCS : (E=4, M=5, V=6) Berat Badan : 45 Kg Tinggi Badan : 158 cm	Tekanan Darah : 140/90mmhg mmHg Pernapasan : 28 x/i Nadi : 90x/i x/i Suhu : 36,5 c 0C SPO2 : 98% %

Bagian	Keterangan
Kepala dan Leher	Kepala : Normal Gigi Mulut : THT :
Dada dan Punggung
Perut dan Pinggang	Normal
Anggota Gerak (termasuk sendi dan kuhu)	Normal
Genitalia dan Anus (diperiksa bila ada indikasi)
Kulit

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium	:
Radiologi	:
EKG	:

DIAGNOSA

Diagnosa Kerja	:
Diagnosa Banding	:

PLANNING & TERAPI

Planning

:

-

Terapi

:

-aserimg 20gtt/1(mac) -inj cefriaxone 1gr/12jam -inj ranitidin 1a/12jam -inj methyl prednisolon 62,5mg -inf levofloxacin 720mg/12jamnebul ventolin + budesma/8jam -nac 3x200mg -salbutamol 2x4mg(aff jika takikardi)