ASESMEN AWAL MEDIS PASIEN RAWAT INAP

Nama Pasien : MARCELLINO NATHANAEL GULTOM Nomor RM : 051222 Tgl Lahir : 2024-09-20 0 tahun 4 bulan 1 hari Jenis Kelamin : Laki Laki Tanggal Masuk : 21-01-2025 11:36 Tanggal Pulang : 01-01-1970 Jaminan : BPJS Kesehatan Dokter : dr. SERASIAMY RITONGA, Sp.A

Tiba di Ruangan	Tanggal : 2025-01-21 Pukul : 11:36 WIB	Ruangan : R. Caladium No.Kamar : A21 Bed : A1

ANAMNESIS	:	Allo Anamnesa

Keluhan Utama	:	bab cair (mencret ) dialami pasien sejak 3 hari yang lalu. bab sebanyak 5 x sehari. bayi terlihat lemas (+) Tidak mau minum (+) mata cekung (+)
Riwayat Penyakit Sekarang	:	pasien diantar oleh orang tua nya dengan keluhan bab cair ( mencret ) sebanyak 5 kali sehari.
Riwayat Penyakit Dahulu	:	Tidak ada
Riwayat Pengobatan	:	Tidak ada
Riwayat Alergi	:	Tidak ada

PEMERIKSAAN FISIK
Tanda Tandal Vital	:	Kesadaran : Compos Mentis GCS : (E=4, M=6, V=5) Berat Badan : 4,4 Kg Tinggi Badan : 50 cm	Tekanan Darah : mmHg Pernapasan : 40x/i x/i Nadi : 141 x/i Suhu : 37 0C SPO2 : %

Bagian	Keterangan
Kepala dan Leher	Kepala : Normal Tidak ada Gigi Mulut : Normal Tidak ada THT :
Dada dan Punggung	Normal Tidak ada
Perut dan Pinggang	Normal Tidak ada
Anggota Gerak (termasuk sendi dan kuhu)	Normal Tidak ada
Genitalia dan Anus (diperiksa bila ada indikasi)	Normal Tidak ada
Kulit	Normal Tidak ada

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium	:	darah rutin
Radiologi	:
EKG	:

DIAGNOSA

Diagnosa Kerja	:	Bronkhopneumonia + GEA
Diagnosa Banding	:

PLANNING & TERAPI

Planning

:

rawat inap

Terapi

:

ivfd asering 15gtt/i inj cefotaxine 100mg/12jam cetrizine 1x0,3 Zink 1 x 10mg Lbio 1 x 1 Paracetamol 40mg k/p