ASESMEN AWAL MEDIS PASIEN RAWAT INAP

Nama Pasien : SRI WAHYUNI Nomor RM : 041176 Tgl Lahir : 1982-09-30 42 tahun 4 bulan 4 hari Jenis Kelamin : Perempuan Tanggal Masuk : 21-01-2025 21:00 Tanggal Pulang : 01-01-1970 Jaminan : BPJS Kesehatan Dokter : dr. SILVIA BUKIT, Sp. PD

Tiba di Ruangan	Tanggal : 2025-01-21 Pukul : 21:00 WIB	Ruangan : No.Kamar : Bed : C1.01-10

ANAMNESIS	:	Auto Anamnesa

Keluhan Utama	:	perut membesar dialami os sejak 2hari lalu smrs, perut membesar disertai dengan mual (+) muntah (+) nyeri ulu hati (+) sulit bernafas (+) Bak (+)
Riwayat Penyakit Sekarang	:	-
Riwayat Penyakit Dahulu	:	-
Riwayat Pengobatan	:	-
Riwayat Alergi	:	-

PEMERIKSAAN FISIK
Tanda Tandal Vital	:	Kesadaran : Compos Mentis GCS : (E=4, M=5, V=6) Berat Badan : 165 Kg Tinggi Badan : 58 cm	Tekanan Darah : 160/100mmhg mmHg Pernapasan : 28 x/i Nadi : 123 x/i Suhu : 36,9 0C SPO2 : 99 %

Bagian	Keterangan
Kepala dan Leher	Kepala : Normal Gigi Mulut : Normal tidak ada THT :
Dada dan Punggung	Normal tidak ada
Perut dan Pinggang	Normal
Anggota Gerak (termasuk sendi dan kuhu)	Normal
Genitalia dan Anus (diperiksa bila ada indikasi)	Normal tidak ada
Kulit	Normal tidak ada

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium	:	Darah rutin Kgd
Radiologi	:
EKG	:

DIAGNOSA

Diagnosa Kerja	:
Diagnosa Banding	:

PLANNING & TERAPI

Planning

:

Rawat inap

Terapi

:

IVFD Asering 20gtt/i Inj ondansetron 4mg/8jam Inj omeprazole 40mg/12jam Inj ceftriaxone 1gr/12jam (ST)