ASESMEN AWAL MEDIS PASIEN RAWAT INAP

Nama Pasien : WIWIN Nomor RM : 052247 Tgl Lahir : 1994-07-04 29 tahun 8 bulan 24 hari Jenis Kelamin : Perempuan Tanggal Masuk : 28-03-2024 11:50:40 Tanggal Pulang : 28-03-2024 Jaminan : BPJS Kesehatan Dokter : dr. ARIEF KURNIAWAN SIREGAR, Sp. PD

Tiba di Ruangan	Tanggal : 2024-03-28 Pukul : 11:50:40 WIB	Ruangan : R. Melati No.Kamar : C24 Bed : C4.01-10

ANAMNESIS	:

Keluhan Utama	:	muntah darah
Riwayat Penyakit Sekarang	:	pasien datang dengan keluhan muntah darah sejak dari malam sebelum masuk RS muntah darah sebanyak 10 x sejak tadi malam, darah yang keluar berwarna merah kehitaman dan sebanyak sekitar 1/2 gelas, keluhan disertai dengan nyeri perut (+), nyeri dirasakan pasien seperti perih dan tertusuk , mual (+), saat ini pasien sedang hamil
Riwayat Penyakit Dahulu	:	Dwarfisme
Riwayat Pengobatan	:	-
Riwayat Alergi	:	-

PEMERIKSAAN FISIK
Tanda Tandal Vital	:	Kesadaran : Sadar GCS : (E=4, M=6, V=5) Berat Badan : Kg Tinggi Badan : cm	Tekanan Darah : 100/80 mmhg mmHg Pernapasan : 20x/i x/i Nadi : 114 x/i x/i Suhu : 36,1 c 0C SPO2 : %

Bagian	Keterangan
Kepala dan Leher	Kepala : Gigi Mulut : THT :
Dada dan Punggung
Perut dan Pinggang
Anggota Gerak (termasuk sendi dan kuhu)
Genitalia dan Anus (diperiksa bila ada indikasi)
Kulit

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium	:
Radiologi	:	Cek darut
EKG	:

DIAGNOSA

Diagnosa Kerja	:	Cholelithiasis dengan cholecystitis
Diagnosa Banding	:

PLANNING & TERAPI

Planning

:

-Berikan terapi

Terapi

: