ASESMEN AWAL MEDIS PASIEN RAWAT INAP

Nama Pasien : HARUN Nomor RM : 052631 Tgl Lahir : 1956-12-31 67 tahun 10 bulan 20 hari Jenis Kelamin : Laki Laki Tanggal Masuk : 11-11-2024 09:30 Tanggal Pulang : 01-01-1970 Jaminan : BPJS Kesehatan Dokter : dr .DEDE GUNAWAN M.Ked(Paru), Sp.P, FISR

Tiba di Ruangan	Tanggal : 2024-11-11 Pukul : 09:30 WIB	Ruangan : No.Kamar : Bed : C2.01-09

ANAMNESIS	:	Auto Anamnesa

Keluhan Utama	:	sesak nafas Anamnesis : sesak nafas (+) batuk (+) dahak (+) riwayat OAT (+) lebih kurang 2 bulan ini dari dr umum lanjut puskesmas labuhan ruku riwayat meroko (+)
Riwayat Penyakit Sekarang	:	-
Riwayat Penyakit Dahulu	:	-
Riwayat Pengobatan	:	-
Riwayat Alergi	:

PEMERIKSAAN FISIK
Tanda Tandal Vital	:	Kesadaran : Compos Mentis GCS : (E=4, M=5, V=6) Berat Badan : 60 Kg Tinggi Badan : 162 cm	Tekanan Darah : 110/70mmhg mmHg Pernapasan : 22x/ i x/i Nadi : 92 x/i Suhu : 36,5 c 0C SPO2 : 99% %

Bagian	Keterangan
Kepala dan Leher	Kepala : Normal Gigi Mulut : Normal THT :
Dada dan Punggung	Normal
Perut dan Pinggang	Normal
Anggota Gerak (termasuk sendi dan kuhu)	Normal
Genitalia dan Anus (diperiksa bila ada indikasi)	Normal
Kulit	Normal

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium	:	tcm darah lengkap kgd ad pewarnaan gram ur cr
Radiologi	:	ro thorax
EKG	:	-

DIAGNOSA

Diagnosa Kerja	:	Pneumonia + Ppok EA
Diagnosa Banding	:

PLANNING & TERAPI

Planning

:

-

Terapi

:

O2 4 l/i iufd rl 20 gtt / i inj ceftriaxone 1 gr / 12 jam inj ranitidine 50 mg / 1 2jam inj methylprednisolon 632,5 mg / 1 2jam inf B fluid / hari inf levofloxacin 1 fls / hari salbutamol 2 x 4 mg nac 3 x 200 mg nebule ventoline budesma / 8 jam susu blendera 1 x 1 bks