ASESMEN AWAL MEDIS PASIEN RAWAT INAP

Nama Pasien : MUAMMAR HAFIZ ALI Nomor RM : 051454 Tgl Lahir : 2019-10-21 5 tahun 3 bulan 2 hari Jenis Kelamin : Laki Laki Tanggal Masuk : 23-01-2025 14:30 Tanggal Pulang : 01-01-1970 Jaminan : BPJS Kesehatan Dokter : dr. OMAR SAZALY ALDY Sp.A

Tiba di Ruangan	Tanggal : 2025-01-23 Pukul : 14:30 WIB	Ruangan : R. Tulip No.Kamar : C32 Bed : C03.01-05

ANAMNESIS	:	Auto Anamnesa

Keluhan Utama	:	sesak
Riwayat Penyakit Sekarang	:	pasien tiba diruangan pukul 15.35 wib dengan keluhan sesak, batuk berdahak, demam
Riwayat Penyakit Dahulu	:	tidak ada
Riwayat Pengobatan	:	tidak ada
Riwayat Alergi	:	tidak ada

PEMERIKSAAN FISIK
Tanda Tandal Vital	:	Kesadaran : Compos Mentis GCS : (E=5, M=6, V=6) Berat Badan : 15 Kg Tinggi Badan : - cm	Tekanan Darah : - mmHg Pernapasan : 34 x/i Nadi : 112 x/i Suhu : 36.5 0C SPO2 : 99 %

Bagian	Keterangan
Kepala dan Leher	Kepala : Normal tidak ada Gigi Mulut : Normal tidak ada THT :
Dada dan Punggung	Normal tidak ada
Perut dan Pinggang	Normal tidak ada
Anggota Gerak (termasuk sendi dan kuhu)	Normal tidak ada
Genitalia dan Anus (diperiksa bila ada indikasi)	Normal tidak ada
Kulit	Normal tidak ada

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium	:	kgd darut
Radiologi	:	foto thorax
EKG	:	tidak ada

DIAGNOSA

Diagnosa Kerja	:	susp asma bronkial
Diagnosa Banding	:	tidak ada

PLANNING & TERAPI

Planning

:

ivfd

Terapi

:

ivfd Rl 30 tpm micro inj. Ceftriaxone 375mg/12j inj. dexamethasone 4mg/8j drip paracetamo 200mg/8j bromhexime 3x4mg (pulvis) salbutamol 3x1,5mg