ASESMEN AWAL MEDIS PASIEN RAWAT INAP

Nama Pasien : IRWAN Nomor RM : 045326 Tgl Lahir : 1968-02-11 56 tahun 9 bulan 15 hari Jenis Kelamin : Laki Laki Tanggal Masuk : 21-11-2024 14:00 Tanggal Pulang : 01-01-1970 Jaminan : BPJS Kesehatan Dokter : dr. HENRY SIBARANI, M. Kes, M. Ked, Sp. PD

Tiba di Ruangan	Tanggal : 2024-11-21 Pukul : 14:00 WIB	Ruangan : No.Kamar : Bed : C2.01-09

ANAMNESIS	:	Auto Anamnesa

Keluhan Utama	:	Sesak nafas Batuk
Riwayat Penyakit Sekarang	:	Tidak ada
Riwayat Penyakit Dahulu	:	Tidak ada
Riwayat Pengobatan	:	-
Riwayat Alergi	:	Tidak ada

PEMERIKSAAN FISIK
Tanda Tandal Vital	:	Kesadaran : Compos Mentis GCS : (E=4, M=5, V=6) Berat Badan : 60 Kg Tinggi Badan : 165 cm	Tekanan Darah : 120/80 mmhg mmHg Pernapasan : 26 x/i Nadi : 100x/i x/i Suhu : 36,5°c 0C SPO2 : 97 %

Bagian	Keterangan
Kepala dan Leher	Kepala : Normal Gigi Mulut : Normal THT :
Dada dan Punggung	Normal
Perut dan Pinggang	Normal
Anggota Gerak (termasuk sendi dan kuhu)	Normal
Genitalia dan Anus (diperiksa bila ada indikasi)	Normal
Kulit	Normal

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium	:	darah rutin kgd
Radiologi	:	ro thorax
EKG	:

DIAGNOSA

Diagnosa Kerja	:	chf dengan oedem paru
Diagnosa Banding	:

PLANNING & TERAPI

Planning

:

-

Terapi

:

O2 2-4 l/i Diet MII Rl 10 gtts/i Furosemid / 8 jam Omeprazole 40 Mg/ 12 Jam Ondansetron 1 amp / 8 jam candesartan 1x 8 mg