ASESMEN AWAL MEDIS PASIEN RAWAT INAP

Nama Pasien : MUHAMMAD SYAFI'I Nomor RM : 045392 Tgl Lahir : 1990-02-15 34 tahun 9 bulan 12 hari Jenis Kelamin : Laki Laki Tanggal Masuk : 27-11-2024 16:33:23 Tanggal Pulang : 01-01-1970 Jaminan : BPJS Kesehatan Dokter : dr. SILVIA BUKIT, Sp. PD

Tiba di Ruangan	Tanggal : 2024-11-27 Pukul : 16:33:23 WIB	Ruangan : R. ICU III No.Kamar : D23 Bed : D3.01-08

ANAMNESIS	:	Allo Anamnesa

Keluhan Utama	:	lemas (+) sesak (+) , penurunan kesadaran
Riwayat Penyakit Sekarang	:	os tampak lemas,sesak nafas (+) tampak pucat (+) untah (+) batuk (+) BAB hitam (+) muntah kecoklatan
Riwayat Penyakit Dahulu	:	tidak ada
Riwayat Pengobatan	:
Riwayat Alergi	:	tidak ada

PEMERIKSAAN FISIK
Tanda Tandal Vital	:	Kesadaran : Compos Mentis GCS : (E=3, M=5, V=4) Berat Badan : 55 Kg Tinggi Badan : 160 cm cm	Tekanan Darah : 170/90 mmHg mmHg Pernapasan : 26x/i x/i Nadi : 102 x/i Suhu : 36 0C SPO2 : 98 %

Bagian	Keterangan
Kepala dan Leher	Kepala : Gigi Mulut : THT :
Dada dan Punggung
Perut dan Pinggang
Anggota Gerak (termasuk sendi dan kuhu)
Genitalia dan Anus (diperiksa bila ada indikasi)
Kulit

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium	:
Radiologi	:
EKG	:

DIAGNOSA

Diagnosa Kerja	:	ckd stage V anemia pada ckd psmba
Diagnosa Banding	:

PLANNING & TERAPI

Planning

:

o2 2-3 ltpm ivfd nacl 0.9 % 10 tpm miko inj vit k/24 jam inj transamin 500mg/8jam inj omz 40mg/12jam inj ceftriaxone 1 gr/12jam inj furosemide /8jam

Terapi

:

candesartan 1x8mg