ASESMEN AWAL MEDIS PASIEN RAWAT INAP

Nama Pasien : MARIA SAURINA SINAGA Nomor RM : 051918 Tgl Lahir : 1953-10-20 71 tahun 3 bulan 24 hari Jenis Kelamin : Perempuan Tanggal Masuk : 13-02-2025 17:30 Tanggal Pulang : 13-02-2025 Jaminan : Umum Dokter : dr. ARIEF KURNIAWAN SIREGAR, Sp. PD

Tiba di Ruangan	Tanggal : 2025-02-13 Pukul : 17:30 WIB	Ruangan : R. Anggrek No.Kamar : C21 Bed : C1.01-10

ANAMNESIS	:	Auto Anamnesa

Keluhan Utama	:	Nyeri perut kanan (+) Mual (+), Muntah (+) Muka pucat (+), Hoyong (+)
Riwayat Penyakit Sekarang	:	-
Riwayat Penyakit Dahulu	:	-
Riwayat Pengobatan	:
Riwayat Alergi	:	-

PEMERIKSAAN FISIK
Tanda Tandal Vital	:	Kesadaran : Compos Mentis GCS : (E=4, M=5, V=6) Berat Badan : 55 Kg Tinggi Badan : 155 cm	Tekanan Darah : 120/80 mmhg mmHg Pernapasan : 22x/ i x/i Nadi : 80 x / i x/i Suhu : 36,5 c 0C SPO2 : 98% %

Bagian	Keterangan
Kepala dan Leher	Kepala : Normal Gigi Mulut : Normal THT :
Dada dan Punggung	Normal
Perut dan Pinggang	Normal
Anggota Gerak (termasuk sendi dan kuhu)	Normal
Genitalia dan Anus (diperiksa bila ada indikasi)	Normal
Kulit	Normal

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium	:	Darah rutin Kgd UR CR
Radiologi	:	Usg abdomen
EKG	:

DIAGNOSA

Diagnosa Kerja	:	Nefrolithiais
Diagnosa Banding	:

PLANNING & TERAPI

Planning

:

Rawat inap

Terapi

:

Tirah baring Diet MB IVFD KAEN 3 B 20 gtt + 1 amp Tramadol Ceftriaxone 1g/12jam Ranitidin 50mg/12jam Ondanseteon 4mg/8jam Drip Paracetamol 1g/8jam Metil Pred 125mg/24jam Allopurinol 1x300mg Harnal 1x10,4mg (malam) Batugin 3xC2