ASESMEN AWAL MEDIS PASIEN RAWAT INAP

Nama Pasien : MASRIANI Nomor RM : 044721 Tgl Lahir : 1993-02-22 31 tahun 8 bulan 20 hari Jenis Kelamin : Perempuan Tanggal Masuk : 13-11-2024 15:46 Tanggal Pulang : 01-01-1970 Jaminan : BPJS Kesehatan Dokter : dr .DEDE GUNAWAN M.Ked(Paru), Sp.P, FISR

Tiba di Ruangan	Tanggal : 2024-11-13 Pukul : 15:46 WIB	Ruangan : R. V No.Kamar : C37 Bed : C7

ANAMNESIS	:	Auto Anamnesa

Keluhan Utama	:	sesak nafas(+)
Riwayat Penyakit Sekarang	:	-
Riwayat Penyakit Dahulu	:	-
Riwayat Pengobatan	:	-
Riwayat Alergi	:	-

PEMERIKSAAN FISIK
Tanda Tandal Vital	:	Kesadaran : Compos Mentis GCS : (E=, M=, V=) Berat Badan : 69kg Kg Tinggi Badan : cm	Tekanan Darah : 90/60mmhg mmHg Pernapasan : 32x/i x/i Nadi : 112x/i x/i Suhu : 36,5c 0C SPO2 : 98% tanpa O2 %

Bagian	Keterangan
Kepala dan Leher	Kepala : Normal Gigi Mulut : Normal THT :
Dada dan Punggung	Normal
Perut dan Pinggang	Normal
Anggota Gerak (termasuk sendi dan kuhu)	Normal
Genitalia dan Anus (diperiksa bila ada indikasi)	Normal
Kulit	Normal

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium	:
Radiologi	:	darah rutin
EKG	:	-

DIAGNOSA

Diagnosa Kerja	:
Diagnosa Banding	:

PLANNING & TERAPI

Planning

:

-

Terapi

:

-ivfd rl 20 tpm mac -inj ranitidin 1a/12jam -inj ondansetron 1a/8jam -inj cefriaxone 1gr/12jam -inj methyl prednisolon 62,5mg/12jam -nebul ventolin pulmicort/12jam -pct 3x500mg -nac 3x200mg