ASESMEN AWAL MEDIS PASIEN RAWAT INAP

Nama Pasien : TURINO Nomor RM : 045171 Tgl Lahir : 1965-12-31 58 tahun 10 bulan 19 hari Jenis Kelamin : Laki Laki Tanggal Masuk : 13-11-2024 19:30 Tanggal Pulang : 01-01-1970 Jaminan : Umum Dokter : dr. Royto Lastriana Tambunan

Tiba di Ruangan	Tanggal : 2024-11-13 Pukul : 19:30 WIB	Ruangan : No.Kamar : Bed : C2.01-09

ANAMNESIS	:	Auto Anamnesa

Keluhan Utama	:	demam
Riwayat Penyakit Sekarang	:	demam + naik turun, sejak 5 hari ini disertai dengan menggigil + , batuk -, muntah - bak +, bab + dbn
Riwayat Penyakit Dahulu	:	-
Riwayat Pengobatan	:
Riwayat Alergi	:

PEMERIKSAAN FISIK
Tanda Tandal Vital	:	Kesadaran : Compos Mentis GCS : (E=4, M=5, V=6) Berat Badan : 60 kg Kg Tinggi Badan : 155 cm	Tekanan Darah : 120/80 mmhg mmHg Pernapasan : 22x/ i x/i Nadi : 90x/i x/i Suhu : 38,5 c 0C SPO2 : 97 %

Bagian	Keterangan
Kepala dan Leher	Kepala : Normal dbn Gigi Mulut : Normal THT :
Dada dan Punggung
Perut dan Pinggang	Normal dbn
Anggota Gerak (termasuk sendi dan kuhu)	Normal
Genitalia dan Anus (diperiksa bila ada indikasi)
Kulit

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium	:	darah rutin kgd urine rutin salmonella typhi
Radiologi	:
EKG	:

DIAGNOSA

Diagnosa Kerja	:	febris
Diagnosa Banding	:

PLANNING & TERAPI

Planning

:

Terapi

:

iufd rl 20 gtt /i inj noragr k/p inj ceftriaxone 1 gr / 12 jam inj omepeazole 40 mg / 12 jam paracetamol 3 x 500 mg