ASESMEN AWAL MEDIS PASIEN RAWAT INAP

Nama Pasien : BY NYONYA ERNI II Nomor RM : 051637 Tgl Lahir : 2025-02-02 0 tahun 0 bulan 2 hari Jenis Kelamin : Laki Laki Tanggal Masuk : 04-02-2025 23:50:00 Tanggal Pulang : 01-01-1970 Jaminan : Umum Dokter : dr. SERASIAMY RITONGA, Sp.A

Tiba di Ruangan	Tanggal : 2025-02-04 Pukul : 23:50:00 WIB	Ruangan : R. Tulip No.Kamar : C32 Bed : C03.01-05

ANAMNESIS	:	Auto Anamnesa

Keluhan Utama	:	pasien baru dari igd pukul 18.00 wib bayi menangis lemah, gaya hisap aktif dan bayi lahir beraat badan nya 1200 gram
Riwayat Penyakit Sekarang	:	tidk ada
Riwayat Penyakit Dahulu	:	tidak ada
Riwayat Pengobatan	:	tidak ada
Riwayat Alergi	:	tidak ada

PEMERIKSAAN FISIK
Tanda Tandal Vital	:	Kesadaran : Compos Mentis GCS : (E=14, M=5, V=5) Berat Badan : 1,2 kg Kg Tinggi Badan : 46 cm	Tekanan Darah : - mmHg Pernapasan : 40 x/i Nadi : 130 x/i Suhu : 36,6 0C SPO2 : 99 %

Bagian	Keterangan
Kepala dan Leher	Kepala : Normal Tidak ada Gigi Mulut : Normal tidak ada THT :
Dada dan Punggung	Normal tidak ada
Perut dan Pinggang	Normal tidak ada
Anggota Gerak (termasuk sendi dan kuhu)	Normal normal
Genitalia dan Anus (diperiksa bila ada indikasi)	Normal tidak ada
Kulit	Normal tidak ada

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium	:	darut
Radiologi	:	tidak ada
EKG	:	tidak ada

DIAGNOSA

Diagnosa Kerja	:	respiratory distress ec ? + BBlR
Diagnosa Banding	:

PLANNING & TERAPI

Planning

:

tidak ada

Terapi

:

ivfd D 5% : 4 ggt/i Inj gentamicin 5 mg/ H INJ cefotaxime 75 mg /12 jam