ASESMEN AWAL MEDIS PASIEN RAWAT INAP

Nama Pasien : LEGIMAN Nomor RM : 044964 Tgl Lahir : 1979-03-10 45 tahun 7 bulan 22 hari Jenis Kelamin : Laki Laki Tanggal Masuk : 01-11-2024 11:30:00 Tanggal Pulang : 01-01-1970 Jaminan : BPJS Kesehatan Dokter : dr. HENRY SIBARANI, M. Kes, M. Ked, Sp. PD

Tiba di Ruangan	Tanggal : 2024-11-01 Pukul : 11:30:00 WIB	Ruangan : R. Caladium No.Kamar : B23 Bed : B3.01-02

ANAMNESIS	:	Auto Anamnesa

Keluhan Utama	:	lemas
Riwayat Penyakit Sekarang	:	Tidak ada
Riwayat Penyakit Dahulu	:	HIV (+)
Riwayat Pengobatan	:	Tidak ada
Riwayat Alergi	:

PEMERIKSAAN FISIK
Tanda Tandal Vital	:	Kesadaran : Compos Mentis GCS : (E=9, M=15, V=6) Berat Badan : 60kg Kg Tinggi Badan : 160cm cm	Tekanan Darah : 100/60mmhg mmHg Pernapasan : 28x/i x/i Nadi : 97x/i x/i Suhu : 38,7 0C SPO2 : 100% %

Bagian	Keterangan
Kepala dan Leher	Kepala : Normal tidak ada Gigi Mulut : Normal tidak ada THT :
Dada dan Punggung	Normal tidak ada
Perut dan Pinggang	Normal tidak ada
Anggota Gerak (termasuk sendi dan kuhu)	Normal tidak ada
Genitalia dan Anus (diperiksa bila ada indikasi)	Normal tidak ada
Kulit	Normal tidak ada

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium	:	dara Rutin kgd
Radiologi	:
EKG	:

DIAGNOSA

Diagnosa Kerja	:	HIV stadium III dan ulkus kapitalis
Diagnosa Banding	:

PLANNING & TERAPI

Planning

:

konsul dr sppD

Terapi

:

iufd RL 20 g/t inj ceftriaxone 1gr/12jam inj ranitidine 1a/12jam inj ondansetron 1a/8jam drip paracetamol 1fls/8jam nystatin drop 3x2cc