ASESMEN AWAL MEDIS PASIEN RAWAT INAP

Nama Pasien : ABDUL RAJAB Nomor RM : 051460 Tgl Lahir : 1998-06-01 26 tahun 8 bulan 4 hari Jenis Kelamin : Laki Laki Tanggal Masuk : 25-01-2025 14:38 Tanggal Pulang : 01-01-1970 Jaminan : BPJS Kesehatan Dokter : dr .DEDE GUNAWAN M.Ked(Paru), Sp.P, FISR

Tiba di Ruangan	Tanggal : 2025-01-25 Pukul : 14:38 WIB	Ruangan : No.Kamar : Bed : C2.01-09

ANAMNESIS	:	Auto Anamnesa

Keluhan Utama	:	demam sejak 1 bulan, demam naik turun, osnjuga mengeluhkan nyeri uku hati, kadang teraba keras di ulu hati, nyeri kepala (+), batuk lebih kurang 2 minggu, batuk berdahak berwarna putih, os juga mengeluhkan sariawan diseluruh mulut sejak 3 hari, ketika makan os merasa ada yang mengganjal di kerongkongan
Riwayat Penyakit Sekarang	:	tidak ada
Riwayat Penyakit Dahulu	:	tidak ada
Riwayat Pengobatan	:
Riwayat Alergi	:	tidak ada

PEMERIKSAAN FISIK
Tanda Tandal Vital	:	Kesadaran : Compos Mentis GCS : (E=4, M=5, V=6) Berat Badan : 35 Kg Tinggi Badan : 160 cm	Tekanan Darah : 110/80 mmhg mmHg Pernapasan : 22x/ i x/i Nadi : 80 x / i x/i Suhu : 37,8 0C SPO2 : 98% %

Bagian	Keterangan
Kepala dan Leher	Kepala : Normal tidak ada Gigi Mulut : Normal tidak ada THT :
Dada dan Punggung	Normal tidak ada
Perut dan Pinggang	Normal tidak ada
Anggota Gerak (termasuk sendi dan kuhu)	Normal tidak ada
Genitalia dan Anus (diperiksa bila ada indikasi)	Normal tidak ada
Kulit	Normal tidak ada

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium	:
Radiologi	:
EKG	:

DIAGNOSA

Diagnosa Kerja	:
Diagnosa Banding	:

PLANNING & TERAPI

Planning

:

Terapi

: