ASESMEN AWAL MEDIS PASIEN RAWAT INAP

Nama Pasien : HERLINA Nomor RM : 018627 Tgl Lahir : 1975-12-08 48 tahun 11 bulan 11 hari Jenis Kelamin : Perempuan Tanggal Masuk : 19-11-2024 13:00 Tanggal Pulang : 01-01-1970 Jaminan : Umum Dokter : dr .DEDE GUNAWAN M.Ked(Paru), Sp.P, FISR

Tiba di Ruangan	Tanggal : 2024-11-19 Pukul : 13:00 WIB	Ruangan : R. Caladium No.Kamar : B23 Bed : B3.01-02

ANAMNESIS	:	Auto Anamnesa

Keluhan Utama	:	nyeri dada sebelah kanan saat batuk
Riwayat Penyakit Sekarang	:	nyeri dada sebelah kanan saat batuk
Riwayat Penyakit Dahulu	:	dada terasa panas
Riwayat Pengobatan	:	Tidak ada
Riwayat Alergi	:	tidak ada

PEMERIKSAAN FISIK
Tanda Tandal Vital	:	Kesadaran : Compos Mentis GCS : (E=15, M=, V=) Berat Badan : 55kg Kg Tinggi Badan : 155 cm	Tekanan Darah : 110/80mmhg mmHg Pernapasan : 24x/i x/i Nadi : 100 x/i Suhu : 36,5 0C SPO2 : 96 %

Bagian	Keterangan
Kepala dan Leher	Kepala : Normal tidak ada Gigi Mulut : Normal tidak ada THT :
Dada dan Punggung	Normal tidak ada
Perut dan Pinggang	Normal tidak ada
Anggota Gerak (termasuk sendi dan kuhu)	Normal tidak ada
Genitalia dan Anus (diperiksa bila ada indikasi)	Normal tidak ada
Kulit	Normal tidak ada

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium	:	dara rutin kgds tcm pewarnaan gram thorax PA
Radiologi	:
EKG	:

DIAGNOSA

Diagnosa Kerja	:	susp Tb paru relaps
Diagnosa Banding	:

PLANNING & TERAPI

Planning

:

konsul dr spP

Terapi

:

iufd asering 10 g/t inj ceftriaxone 1gr/12jam inj ranitidine 1a/12jam inj Mp 52,5 mg/12jam nebul ventoline + pulmicort /8jam Azithromysine 1x500mg nac 3x200mg salbutamol 2x2mg