ASESMEN AWAL MEDIS PASIEN RAWAT INAP

Nama Pasien : SYAHRIAN AMERUDDINSYAH Nomor RM : 046856 Tgl Lahir : 1969-09-18 55 tahun 1 bulan 13 hari Jenis Kelamin : Laki Laki Tanggal Masuk : 28-10-2024 11:11:00 Tanggal Pulang : 01-01-1970 Jaminan : BPJS Kesehatan Dokter : dr .DEDE GUNAWAN M.Ked(Paru), Sp.P, FISR

Tiba di Ruangan	Tanggal : 2024-10-28 Pukul : 11:11:00 WIB	Ruangan : No.Kamar : Bed : C2.01-09

ANAMNESIS	:	Auto Anamnesa

Keluhan Utama	:	Sesak nafas batuk berdahak
Riwayat Penyakit Sekarang	:
Riwayat Penyakit Dahulu	:
Riwayat Pengobatan	:
Riwayat Alergi	:

PEMERIKSAAN FISIK
Tanda Tandal Vital	:	Kesadaran : Compos Mentis GCS : (E=4, M=5, V=6) Berat Badan : 66 Kg Tinggi Badan : 10 cm	Tekanan Darah : 130/90mmhg mmHg Pernapasan : 22x/ i x/i Nadi : 89 x/i Suhu : 36,5 c 0C SPO2 : 96 %

Bagian	Keterangan
Kepala dan Leher	Kepala : Gigi Mulut : THT :
Dada dan Punggung
Perut dan Pinggang
Anggota Gerak (termasuk sendi dan kuhu)
Genitalia dan Anus (diperiksa bila ada indikasi)
Kulit

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium	:	darah lengkap tcm kgd ad ur cr pewarnaan gram
Radiologi	:	ro thorax
EKG	:

DIAGNOSA

Diagnosa Kerja	:	bronchopneumonia dd terduga tb paru
Diagnosa Banding	:

PLANNING & TERAPI

Planning

:

Terapi

:

O2: 2 l/i iufd asering 20 gtt/i inj ceftriaxone 1 gr / 12 jam inj ranitidine 50 mg / 12 jam inj ranitidine 50 mg / 12 jam ambroxol 3x 1 azitromicyn 1 x 500 mg salbutamol 2 x 4 mg nebule ventoline + budesma / 8 jam