ASESMEN AWAL MEDIS PASIEN RAWAT INAP

Nama Pasien : ABDUL RAHMAN Nomor RM : 041761 Tgl Lahir : 1948-03-11 76 tahun 10 bulan 13 hari Jenis Kelamin : Laki Laki Tanggal Masuk : 24-01-2025 16:00:35 Tanggal Pulang : 01-01-1970 Jaminan : BPJS Kesehatan Dokter : dr. HENRY SIBARANI, M. Kes, M. Ked, Sp. PD

Tiba di Ruangan	Tanggal : 2025-01-24 Pukul : 16:00:35 WIB	Ruangan : R. Lavender No.Kamar : B21 Bed : B1.01-02

ANAMNESIS	:	Auto Anamnesa

Keluhan Utama	:	nyeri ulu hati (+) mual (+) muntah (+) sakit kepala (+)
Riwayat Penyakit Sekarang	:	nyeri ulu hati (+) dirasakan sejak 1 bulan yang lalu. mual (+) muntah (+) sakit kepala (+)
Riwayat Penyakit Dahulu	:	tidak ada
Riwayat Pengobatan	:	Tidak ada
Riwayat Alergi	:	tidak ada

PEMERIKSAAN FISIK
Tanda Tandal Vital	:	Kesadaran : Compos Mentis GCS : (E=4, M=6, V=5) Berat Badan : 62 Kg Tinggi Badan : 160cm cm	Tekanan Darah : 110/70mmhg mmHg Pernapasan : 22x/i x/i Nadi : 82 x/i Suhu : 36,5 0C SPO2 : 98 %

Bagian	Keterangan
Kepala dan Leher	Kepala : Normal Tidak ada Gigi Mulut : Normal Tidak ada THT :
Dada dan Punggung	Normal Tidak ada
Perut dan Pinggang	Normal Tidak ada
Anggota Gerak (termasuk sendi dan kuhu)	Normal Tidak ada
Genitalia dan Anus (diperiksa bila ada indikasi)	Normal Tidak ada
Kulit	Normal Tidak ada

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium	:	Darah rutin kgd
Radiologi	:
EKG	:

DIAGNOSA

Diagnosa Kerja	:	Abdominal Pain
Diagnosa Banding	:

PLANNING & TERAPI

Planning

:

Rawat inap

Terapi

:

ivfd Asering 20gtt/i inj keterolac 1a/8jam inj ondansetron 1a/8jam inj furosemide 1a/24jam inj omeprazole 40mg/12jam o/oral : sucralfat 3x1 betahistine 3x1 paracetamole 3x1