ASESMEN AWAL MEDIS PASIEN RAWAT INAP

Nama Pasien : ZULPAH Nomor RM : 054346 Tgl Lahir : 1988-09-13 36 tahun 6 bulan 11 hari Jenis Kelamin : Perempuan Tanggal Masuk : 20-03-2025 02:22:22 Tanggal Pulang : 01-01-1970 Jaminan : Umum Dokter : dr. Arief Kurniawan Siregar, Sp. PD

Tiba di Ruangan	Tanggal : 2025-03-20 Pukul : 02:22:22 WIB	Ruangan : No.Kamar : Bed : C1.01-10

ANAMNESIS	:	Auto Anamnesa

Keluhan Utama	:	Sesak Nafas (+), Batuk (+), Dahak purulent (+), Nyeri dada (+), Riwayat Demam (+) Mual (+), Muntah (-), Tidak selera makan Neri perut kanan atas (+), Mual (+), Muntah (+) Tidak selera makan.
Riwayat Penyakit Sekarang	:	-
Riwayat Penyakit Dahulu	:	-
Riwayat Pengobatan	:	-
Riwayat Alergi	:	-

PEMERIKSAAN FISIK
Tanda Tandal Vital	:	Kesadaran : Compos Mentis GCS : (E=14, M=5, V=6) Berat Badan : 50 Kg Tinggi Badan : 155 cm	Tekanan Darah : 120/80 mmhg mmHg Pernapasan : 22x/ i x/i Nadi : 80 x / i x/i Suhu : 36,5 c 0C SPO2 : 99% %

Bagian	Keterangan
Kepala dan Leher	Kepala : Normal tidak ada Gigi Mulut : Normal tidak ada THT :
Dada dan Punggung	Normal tidak ada
Perut dan Pinggang	Normal tidak ada
Anggota Gerak (termasuk sendi dan kuhu)	Normal tidak ada
Genitalia dan Anus (diperiksa bila ada indikasi)	Normal tidak ada
Kulit	Normal tidak ada

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium	:	darah rutin kgds ur cr
Radiologi	:	USG ABdomen Foto Thorak
EKG	:

DIAGNOSA

Diagnosa Kerja	:	Hipertensi urgency Abd pain Profuse vomitus
Diagnosa Banding	:

PLANNING & TERAPI

Planning

:

Rawat inap

Terapi

:

O2 2 - 5 l/mnt Inf NaCl 0,9 % 10 gtt/i micro Inj Furosemid 1 amp/8 jam Keto G 3x1 Asam folat 1x1 Ceftriaxone 1g/12jam Omeprazole 40mg/12jam Ondansetron 4mg/8jam NACE 3x200mg Candesartan 1x8mg Amlodipin 1x10mg