LEMBAR KONSUL

Nama Pasien : Nomor RM : Tgl Lahir : Jenis Kelamin : Tanggal Masuk : 01-01-1970 Tanggal Pulang : 01-01-1970 Jaminan : Dokter :

Permintaan Konsul Intern

Kepada Yth TS	:
Tanggal	:
Mohon	:
Atas O.S Nama	:	Umur :
Pemeriksaan Sementara	:
Therapy Sementara	: