Document

RI-20241113409

ASESMEN AWAL KEBIDANAN DAN KANDUNGAN PASIEN RAWAT INAP

Nama Pasien	: SUPARMAN
Nomor RM	: 045175
Tgl Lahir	: 1973-10-15 51 tahun 1 bulan 22 hari
Jenis Kelamin	: Laki Laki
Tanggal Masuk	: 13-11-2024 09:00
Tanggal Pulang	: 01-01-1970
Jaminan	: BPJS Kesehatan
Dokter	: dr .DEDE GUNAWAN M.Ked(Paru), Sp.P, FISR

Tiba di Ruangan	Tanggal : 2024-11-13 Pukul : 09:00 WIB	Ruangan : No.Kamar : Bed : D3.01-08

ANAMNESIS	:	Auto Anamnesa

RIWAYAT KEHAMILAN, PERSALINAN DAN NIFAS YANG LALU
No.	Tahun Partus	Tempat Partus	Umur Hamil	Jenis Persalinan	Penolong	Penyulit	JK	BB	Umur Anak

Riwayat Menstruasi	:	Menarche Umur : tahun, lamanya : hari, banyaknya : pembalut, siklus : hari, haid terakhir : , kondisi : , masalah yang dirasakan saat menstruasi :
Riwayat Perkawinan	:	Status Menikah : , : Kali, Usia Perkawinan Ke 1 : Status :
Riwayat KB	:	Jenis KB : , Lamanya : , Komplikasi :
Riwayat Kebiasaan	:	Obat/Vitamin : , Catatan : , Merokok : , Alkohol : Obat Tidur / Narkoba :
Riwayat Hamil	:	G : , P : , A :
Hari Pertama Haid Terakhir (HPHT)	:	HPHT : , Usia Hamil : , Tahun Partus : , Riwayat Imunisasi : , Imunisasi : , HIDUP :
Keluhan Hamil	:

Psiko-Sosio-Kultural-Spritual dan Ekonomi
Status Psikologis	:	Tenang
Status Ekonomi	:	Cukup
Status Sosial	:	Baik
Tinggal Bersama Keluarga	:	Ya
Kegiatan Beribadah	:	Selalu
Kebutuhan Spiritual Khusus/Kepercayaan/Nilai Budaya	:	ISLAM
Status Mental	:	Sadar dan orientasi baik

PEMERIKSAAN FISIK
Tanda Vital	Masalah Keperawatan
Pernafasan : 33 x/menit Nadi : 122 x/menit Tekanan Darah : 138/80 mmHg Suhu : 36 ^oC SPO : 98 % GCS E : 4, M : 5, V : 4 BB : 65 Kg, TB : 160 cm Kesadaran : Compos Mentis Riwayat Kejang : Tidak, Kapan : tidak ada, Lama Kejang : tidak ada
Sistem Pengelihatan
Mata : Simetris Pupil : Isokor Refeleks Cahaya : Positif Konjungtiva : Merah Muda Palpebra : Merah Muda Menggunakan Alat Bantu : Tidak
Sistem Penghidu dan Pendengaran
Penghidu Tulang hidung dan poisis septum nasi : Simetris Mukoa : Lembab Sekret : Tidak Ada Pendengaran Bentuk Telinga : Simetris Sekret Tidak Ada Alat Bantu : Tidak
Sistem Pernapasan
Bentuk Dada : Simetris Sesak Napas : Ya Alat Bantu Nafas : Re , Jumlah Oksigen : Breaming Mask Liter/Menit Batuk : Ada Pernafasan Cuping Hidung : Ada Suara Nafas : Tidak
Sistem Kardiovaskular
Akral dingin : Tidak Kulit pucat : Tidak Irama jantung : Irreguler Ortopnoe : Tidak Edema : Tidak
Sistem Pencernaan
Perut : Bersih Tenggorokan : Nyeri Menelan Abdomen : : Soepel, Jumlah Drain : Warna : Mual : Ya Muntah : Tidak Terpasang NGT : Tidak BAB : Tidak x/hari, Konsistensi BAB : Tidak
Sistem Perkemihan
Kebersihan Genitalia : Bersih Nyeri BAK : Tidak Anuria : Tidak Oliguria : Tidak Poliuria : Tidak Kemampuan berkemih : Spontan, Intake Cairan : 1000 cc/hari, Parental : : 750 cc/hari
Sistem Inegumen
Pengkajian Luka Operasi Jenis : Tidak ada , Status : Bersih Tanggal Operasi : Jenis Operasi : tidak ada Lokasi : tidak ada Drain : Tidak Ada, Jumlah : tidak ada, Warna : Tidak Ada Pengkajian Luka Non Operasi Luka : Tidak Lokasi : tidak ada Eksudat : Tidak Urtikaria : Tidak Luka Bakar : Tidak Derajat : Luas : tidak ada % Dekubitus : Tidak
Sistem Endorkrin
Pembesaran kelenjar tyorid : Tidak Pembesaran kelenjar getah bening : Tidak Hiperglikemia : Tidak Hipoglikemia : Tidak Kondisi DM Luka Ganggrene : Tidak ada Jenis Luka : TIDAK ADA Lama Luka : tidak ada Warna : tidak ada Kedalaman : tidak ada
Sistem Mamae
Bentuk : Pengeluaran : Kebersihan : Kelainan : Puting Susu :
Sistem Extermitas
Tungkai : Edema :
Sistem Genitalia
Genitalia :

Pemeriksaan Kebidanan
Inspekulo Vagina	:	, Catatan : Portio :
Kesan Panggul	:	, Catatan :
Vagina Toucher	:	TFU : cm, Letak , Presentasi : , Penurunan : , Kontraksi/HIS : x/10, Kekuatan : x/menit Lamanya : detik
TBJ	:	gr, Gerak Janin : , Keterangan : , Pembukaan Serviks : cm, Ketuban : kep/bok, Hodge :
CTG	:	Hasil :
Lab	:	Hasil :
USG	:	Hasil :
Lakmus	:	Hasil :

Periksa Dalam
No	Kategori	Tanggal	Jam	Dokter	Parameter

Assemen Resiko Jatuh-Fungsional dan Awal Nyeri
Tidak Seimbang/Sempoyong	:	Ya
Jalan dengan Alat Bantu	:	Tidak
Menopang Saat Duduk	:	Ya
Hasil	:	Resiko Rendah (ditermukan a/b)
Dilaporkan	:	Ya 09:13

Skrining Gizi Berdasarkan Malnutrion Screening Tools (MST)	Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir ? Ya, 1-5 Kg	1
2. Apakah asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan : Ya	1
Pasien dengan diagnosa khusus : asma
Total Skor	2
Catatan : bila skor 2, pasien beresiko malnutrisi, lapor ke Dietisen tanggal pukul Sudah dibaca dan diketahui oleh Dietsien Pukul WIB

Masalah Kebidanan