Document

RI-20250205353

ASESMEN AWAL KEBIDANAN DAN KANDUNGAN PASIEN RAWAT INAP

Nama Pasien	: NURIANA
Nomor RM	: 051640
Tgl Lahir	: 1994-09-14 30 tahun 4 bulan 21 hari
Jenis Kelamin	: Perempuan
Tanggal Masuk	: 05-02-2025 11:20
Tanggal Pulang	: 01-01-1970
Jaminan	: BPJS Kesehatan
Dokter	: dr. HENDRI SIMANJUNTAK, Sp. OG

Tiba di Ruangan	Tanggal : 2025-02-05 Pukul : 11:20 WIB	Ruangan : R. Aglonema No.Kamar : C28 Bed : C8.01-04

ANAMNESIS	:	Auto Anamnesa

RIWAYAT KEHAMILAN, PERSALINAN DAN NIFAS YANG LALU
No.	Tahun Partus	Tempat Partus	Umur Hamil	Jenis Persalinan	Penolong	Penyulit	JK	BB	Umur Anak

Riwayat Menstruasi	:	Menarche Umur : 13 tahun, lamanya : - hari, banyaknya : 3 pembalut, siklus : 28 hari, haid terakhir : november, kondisi : Tidak Teratur, masalah yang dirasakan saat menstruasi : Tidak Ada Masalah
Riwayat Perkawinan	:	Status Menikah : Menikah, : 1 Kali, Usia Perkawinan Ke 1 : 8 tahun Status : Masih Menikah , Usia Perkawinan Ke 2 : - Status : , Usia Perkawinan Ke 3 : - Status :
Riwayat KB	:	Jenis KB : Suntik, Lamanya : 4 tahun, Komplikasi : Tidak Ada
Riwayat Kebiasaan	:	Obat/Vitamin : Tidak Ada, Catatan : -, Merokok : Tidak Ada , Alkohol : Tidak Ada Obat Tidur / Narkoba : Tidak Ada
Riwayat Hamil	:	G : 3 , P : 2, A : 0
Hari Pertama Haid Terakhir (HPHT)	:	HPHT : 2024-11-15, Usia Hamil : 12 minggu, Tahun Partus : 2025-08-06, Riwayat Imunisasi : Tidak, Imunisasi : -, HIDUP : 2
Keluhan Hamil	:

Psiko-Sosio-Kultural-Spritual dan Ekonomi
Status Psikologis	:	Tenang
Status Ekonomi	:
Status Sosial	:
Tinggal Bersama Keluarga	:	Baik
Kegiatan Beribadah	:	Ada
Kebutuhan Spiritual Khusus/Kepercayaan/Nilai Budaya	:	islam
Status Mental	:

PEMERIKSAAN FISIK
Tanda Vital	Masalah Keperawatan
Pernafasan : 19 x/menit Nadi : 78 x/menit Tekanan Darah : 90/80 mmHg Suhu : 36,7 ^oC SPO : 98 % GCS E : 4, M : 6, V : 4 BB : 65 Kg, TB : 160 cm Kesadaran : Compos Mentis Riwayat Kejang : Tidak, Kapan : , Lama Kejang :
Sistem Pengelihatan
Mata : Simetris Pupil : Isokor Refeleks Cahaya : Positif Konjungtiva : Merah Muda Palpebra : Merah Muda Menggunakan Alat Bantu : Tidak
Sistem Penghidu dan Pendengaran
Penghidu Tulang hidung dan poisis septum nasi : Simetris Mukoa : Lembab Sekret : Tidak Ada Pendengaran Bentuk Telinga : Simetris Sekret Ada Alat Bantu : Tidak
Sistem Pernapasan
Bentuk Dada : Simetris Sesak Napas : Tidak Alat Bantu Nafas : Tidak Ada Batuk : Pernafasan Cuping Hidung : Tidak Ada Suara Nafas : Tidak
Sistem Kardiovaskular
Akral dingin : Tidak Kulit pucat : Tidak Irama jantung : Irreguler Ortopnoe : Tidak Edema :
Sistem Pencernaan
Perut : Bersih Tenggorokan : Pembesaran Tonsil Abdomen : : Drain Tidak Ada, Jumlah Drain : Warna : Mual : Muntah : Terpasang NGT : Tidak BAB : Tidak x/hari, Konsistensi BAB : Tidak
Sistem Perkemihan
Kebersihan Genitalia : Bersih Nyeri BAK : Tidak Anuria : Tidak Oliguria : Tidak Poliuria : Tidak Kemampuan berkemih : Spontan, Intake Cairan : cc/hari, Parental : : cc/hari
Sistem Inegumen
Pengkajian Luka Operasi Jenis : , Status : Tanggal Operasi : Bersih Jenis Operasi : Lokasi : Drain : , Jumlah : , Warna : Pengkajian Luka Non Operasi Luka : Tidak Ada Lokasi : Eksudat : Urtikaria : Luka Bakar : Derajat : Tidak Luas : % Dekubitus :
Sistem Endorkrin
Pembesaran kelenjar tyorid : Tidak Pembesaran kelenjar getah bening : Tidak Hiperglikemia : Tidak Hipoglikemia : Tidak Kondisi DM Luka Ganggrene : Jenis Luka : Lama Luka : Warna : Kedalaman :
Sistem Mamae
Bentuk : Simetris Pengeluaran : Tidak Kebersihan : Bersih Kelainan : Tidak Ada Puting Susu : Menonjol
Sistem Extermitas
Tungkai : Simetris Edema :
Sistem Genitalia
Genitalia : Bersih

Pemeriksaan Kebidanan
Inspekulo Vagina	:	, Catatan : Portio :
Kesan Panggul	:	, Catatan :
Vagina Toucher	:	TFU : cm, Letak , Presentasi : , Penurunan : , Kontraksi/HIS : x/10, Kekuatan : x/menit Lamanya : detik
TBJ	:	gr, Gerak Janin : , Keterangan : , Pembukaan Serviks : cm, Ketuban : kep/bok, Hodge :
CTG	:	Hasil :
Lab	:	Hasil :
USG	:	Hasil :
Lakmus	:	Hasil :

Periksa Dalam
No	Kategori	Tanggal	Jam	Dokter	Parameter

Assemen Resiko Jatuh-Fungsional dan Awal Nyeri
Tidak Seimbang/Sempoyong	:	Tidak
Jalan dengan Alat Bantu	:	Tidak
Menopang Saat Duduk	:	Tidak
Hasil	:	Tidak Beresiko (Tidak ditermukan a dan b)
Dilaporkan	:	Ya 12:26:56

Skrining Gizi Berdasarkan Malnutrion Screening Tools (MST)	Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir ? Tidak Ada Penurunan Berat Badan	0
2. Apakah asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan : Tidak	0
Pasien dengan diagnosa khusus :
Total Skor	0
Catatan : bila skor 2, pasien beresiko malnutrisi, lapor ke Dietisen tanggal pukul Sudah dibaca dan diketahui oleh Dietsien Pukul WIB

Masalah Kebidanan