Document

RI-20250121850

ASESMEN AWAL KEBIDANAN DAN KANDUNGAN PASIEN RAWAT INAP

Nama Pasien	: MARCELLINO NATHANAEL GULTOM
Nomor RM	: 051222
Tgl Lahir	: 2024-09-20 0 tahun 4 bulan 1 hari
Jenis Kelamin	: Laki Laki
Tanggal Masuk	: 21-01-2025 11:36
Tanggal Pulang	: 01-01-1970
Jaminan	: BPJS Kesehatan
Dokter	: dr. SERASIAMY RITONGA, Sp.A

Tiba di Ruangan	Tanggal : 2025-01-21 Pukul : 11:36 WIB	Ruangan : R. Caladium No.Kamar : A21 Bed : A1

ANAMNESIS	:	Allo Anamnesa

RIWAYAT KEHAMILAN, PERSALINAN DAN NIFAS YANG LALU
No.	Tahun Partus	Tempat Partus	Umur Hamil	Jenis Persalinan	Penolong	Penyulit	JK	BB	Umur Anak

Riwayat Menstruasi	:	Menarche Umur : tahun, lamanya : hari, banyaknya : pembalut, siklus : hari, haid terakhir : , kondisi : , masalah yang dirasakan saat menstruasi :
Riwayat Perkawinan	:	Status Menikah : , : Kali, Usia Perkawinan Ke 1 : Status :
Riwayat KB	:	Jenis KB : , Lamanya : , Komplikasi :
Riwayat Kebiasaan	:	Obat/Vitamin : , Catatan : , Merokok : , Alkohol : Obat Tidur / Narkoba :
Riwayat Hamil	:	G : , P : , A :
Hari Pertama Haid Terakhir (HPHT)	:	HPHT : , Usia Hamil : , Tahun Partus : , Riwayat Imunisasi : , Imunisasi : , HIDUP :
Keluhan Hamil	:

Psiko-Sosio-Kultural-Spritual dan Ekonomi
Status Psikologis	:	Tenang
Status Ekonomi	:	Baik
Status Sosial	:	Baik
Tinggal Bersama Keluarga	:	Ya
Kegiatan Beribadah	:	Tidak Pernah
Kebutuhan Spiritual Khusus/Kepercayaan/Nilai Budaya	:	Kristen
Status Mental	:	Sadar dan orientasi baik

PEMERIKSAAN FISIK
Tanda Vital	Masalah Keperawatan
Pernafasan : 40x/i x/menit Nadi : 141 x/menit Tekanan Darah : mmHg Suhu : 37 ^oC SPO : % GCS E : 4, M : 6, V : 4 BB : 4,4 Kg, TB : 50 cm Kesadaran : Compos Mentis Riwayat Kejang : Tidak, Kapan : Tidak ada, Lama Kejang : Tidak ada
Sistem Pengelihatan
Mata : Simetris Pupil : Isokor Refeleks Cahaya : Positif Konjungtiva : Merah Muda Palpebra : Merah Muda Menggunakan Alat Bantu : Tidak
Sistem Penghidu dan Pendengaran
Penghidu Tulang hidung dan poisis septum nasi : Simetris Mukoa : Lembab Sekret : Tidak Ada Pendengaran Bentuk Telinga : Simetris Sekret Tidak Ada Alat Bantu : Tidak
Sistem Pernapasan
Bentuk Dada : Simetris Sesak Napas : Tidak Alat Bantu Nafas : Tidak Ada Batuk : Tidak Ada Pernafasan Cuping Hidung : Tidak Suara Nafas : Vesiculer
Sistem Kardiovaskular
Akral dingin : Tidak Kulit pucat : Tidak Irama jantung : Irreguler Ortopnoe : Tidak Edema : Tidak
Sistem Pencernaan
Perut : Bersih Tenggorokan : Nyeri Menelan Abdomen : : Drain Tidak Ada, Jumlah Drain : Tidak ada Warna : Tidak ada Mual : Tidak Muntah : Tidak Terpasang NGT : Tidak BAB : 5x x/hari, Konsistensi BAB : Cair Lendir/Darah
Sistem Perkemihan
Kebersihan Genitalia : Bersih Nyeri BAK : Tidak Anuria : Tidak Oliguria : Tidak Poliuria : Tidak Kemampuan berkemih : Spontan, Intake Cairan : 150cc cc/hari, Parental : : cc/hari
Sistem Inegumen
Pengkajian Luka Operasi Jenis : Tidak ada, Status : Normal Tanggal Operasi : Jenis Operasi : Lokasi : Tidak ada Drain : Tidak Ada, Jumlah : Tidak ada, Warna : Pengkajian Luka Non Operasi Luka : Tidak Lokasi : Tidak ada Eksudat : Tidak Urtikaria : Tidak Luka Bakar : Tidak Derajat : Tidak ada Luas : Tidak ada % Dekubitus : Tidak
Sistem Endorkrin
Pembesaran kelenjar tyorid : Tidak Pembesaran kelenjar getah bening : Tidak Hiperglikemia : Tidak Hipoglikemia : Tidak Kondisi DM Luka Ganggrene : Tidak ada Jenis Luka : Tidak ada Lama Luka : Tidak ada Warna : Tidak ada Kedalaman : Tidak ada
Sistem Mamae
Bentuk : Pengeluaran : Kebersihan : Kelainan : Puting Susu :
Sistem Extermitas
Tungkai : Edema :
Sistem Genitalia
Genitalia :

Pemeriksaan Kebidanan
Inspekulo Vagina	:	, Catatan : Portio :
Kesan Panggul	:	, Catatan :
Vagina Toucher	:	TFU : cm, Letak , Presentasi : , Penurunan : , Kontraksi/HIS : x/10, Kekuatan : x/menit Lamanya : detik
TBJ	:	gr, Gerak Janin : , Keterangan : , Pembukaan Serviks : cm, Ketuban : kep/bok, Hodge :
CTG	:	Hasil :
Lab	:	Hasil :
USG	:	Hasil :
Lakmus	:	Hasil :

Periksa Dalam
No	Kategori	Tanggal	Jam	Dokter	Parameter

Assemen Resiko Jatuh-Fungsional dan Awal Nyeri
Tidak Seimbang/Sempoyong	:	Tidak
Jalan dengan Alat Bantu	:	Tidak
Menopang Saat Duduk	:	Tidak
Hasil	:
Dilaporkan	:	Ya 14:22

Skrining Gizi Berdasarkan Malnutrion Screening Tools (MST)	Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir ? Tidak Ada Penurunan Berat Badan
2. Apakah asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan : Tidak
Pasien dengan diagnosa khusus :
Total Skor	0
Catatan : bila skor 2, pasien beresiko malnutrisi, lapor ke Dietisen tanggal pukul Sudah dibaca dan diketahui oleh Dietsien Pukul WIB

Masalah Kebidanan