Document

RI-20241216222

ASESMEN AWAL KEBIDANAN DAN KANDUNGAN PASIEN RAWAT INAP

Nama Pasien	: BY NY SRI DEVI
Nomor RM	: 050565
Tgl Lahir	: 2024-09-21 0 tahun 2 bulan 26 hari
Jenis Kelamin	: Laki Laki
Tanggal Masuk	: 16-12-2024 20:02:02
Tanggal Pulang	: 01-01-1970
Jaminan	: Umum
Dokter	: dr. SERASIAMY RITONGA, Sp.A

Tiba di Ruangan	Tanggal : 2024-12-16 Pukul : 20:02:02 WIB	Ruangan : R. Sakura No.Kamar : C31 Bed : C13.01-05

ANAMNESIS	:	Auto Anamnesa

RIWAYAT KEHAMILAN, PERSALINAN DAN NIFAS YANG LALU
No.	Tahun Partus	Tempat Partus	Umur Hamil	Jenis Persalinan	Penolong	Penyulit	JK	BB	Umur Anak

Riwayat Menstruasi	:	Menarche Umur : tahun, lamanya : hari, banyaknya : pembalut, siklus : hari, haid terakhir : , kondisi : , masalah yang dirasakan saat menstruasi :
Riwayat Perkawinan	:	Status Menikah : , : Kali, Usia Perkawinan Ke 1 : Status :
Riwayat KB	:	Jenis KB : , Lamanya : , Komplikasi :
Riwayat Kebiasaan	:	Obat/Vitamin : , Catatan : , Merokok : , Alkohol : Obat Tidur / Narkoba :
Riwayat Hamil	:	G : , P : , A :
Hari Pertama Haid Terakhir (HPHT)	:	HPHT : , Usia Hamil : , Tahun Partus : , Riwayat Imunisasi : , Imunisasi : , HIDUP :
Keluhan Hamil	:

Psiko-Sosio-Kultural-Spritual dan Ekonomi
Status Psikologis	:	Cemas
Status Ekonomi	:	Cukup
Status Sosial	:	Baik
Tinggal Bersama Keluarga	:	Ya
Kegiatan Beribadah	:	Tidak Pernah
Kebutuhan Spiritual Khusus/Kepercayaan/Nilai Budaya	:	kristen
Status Mental	:	Sadar dan orientasi baik

PEMERIKSAAN FISIK
Tanda Vital	Masalah Keperawatan
Pernafasan : 24 x/menit Nadi : 100 x/menit Tekanan Darah : - mmHg Suhu : 36.5 ^oC SPO : 98 % GCS E : 15, M : 5, V : 15 BB : 4.5 Kg, TB : 50 cm Kesadaran : Apatis Riwayat Kejang : Ya, Kapan : dari semalam, Lama Kejang : 20 detik
Sistem Pengelihatan
Mata : Simetris Pupil : Isokor Refeleks Cahaya : Positif Konjungtiva : Merah Muda Palpebra : Merah Muda Menggunakan Alat Bantu : Tidak
Sistem Penghidu dan Pendengaran
Penghidu Tulang hidung dan poisis septum nasi : Simetris Mukoa : Lembab Sekret : Tidak Ada Pendengaran Bentuk Telinga : Simetris Sekret Tidak Ada Alat Bantu : Tidak
Sistem Pernapasan
Bentuk Dada : Simetris Sesak Napas : Tidak Alat Bantu Nafas : Tidak Ada Batuk : Tidak Ada Pernafasan Cuping Hidung : Tidak Suara Nafas : Vesiculer
Sistem Kardiovaskular
Akral dingin : Tidak Kulit pucat : Tidak Irama jantung : Reguler Ortopnoe : Tidak Edema : Tidak
Sistem Pencernaan
Perut : Bersih Tenggorokan : Nyeri Menelan Abdomen : : Soepel, Jumlah Drain : Warna : Mual : Muntah : Terpasang NGT : Tidak BAB : Tidak x/hari, Konsistensi BAB : Tidak
Sistem Perkemihan
Kebersihan Genitalia : Bersih Nyeri BAK : Tidak Anuria : Tidak Oliguria : Tidak Poliuria : Tidak Kemampuan berkemih : Spontan, Intake Cairan : 100 cc/hari, Parental : : cc/hari
Sistem Inegumen
Pengkajian Luka Operasi Jenis : rtidak ada, Status : Normal Tanggal Operasi : Jenis Operasi : tidak ada Lokasi : tidak ada Drain : Tidak Ada, Jumlah : tidak ada, Warna : tidak ada Pengkajian Luka Non Operasi Luka : Tidak Lokasi : Eksudat : Tidak Urtikaria : Tidak Luka Bakar : Tidak Derajat : tidak ada Luas : tidak ada % Dekubitus : Tidak
Sistem Endorkrin
Pembesaran kelenjar tyorid : Tidak Pembesaran kelenjar getah bening : Tidak Hiperglikemia : Tidak Hipoglikemia : Tidak Kondisi DM Luka Ganggrene : tidak ada Jenis Luka : tidak ada Lama Luka : tidak ada Warna : tidak ada Kedalaman : tidak ada
Sistem Mamae
Bentuk : Pengeluaran : Kebersihan : Kelainan : Puting Susu :
Sistem Extermitas
Tungkai : Edema :
Sistem Genitalia
Genitalia :

Pemeriksaan Kebidanan
Inspekulo Vagina	:	, Catatan : Portio :
Kesan Panggul	:	, Catatan :
Vagina Toucher	:	TFU : cm, Letak , Presentasi : , Penurunan : , Kontraksi/HIS : x/10, Kekuatan : x/menit Lamanya : detik
TBJ	:	gr, Gerak Janin : , Keterangan : , Pembukaan Serviks : cm, Ketuban : kep/bok, Hodge :
CTG	:	Hasil :
Lab	:	Hasil :
USG	:	Hasil :
Lakmus	:	Hasil :

Periksa Dalam
No	Kategori	Tanggal	Jam	Dokter	Parameter

Assemen Resiko Jatuh-Fungsional dan Awal Nyeri
Tidak Seimbang/Sempoyong	:	Tidak
Jalan dengan Alat Bantu	:	Tidak
Menopang Saat Duduk	:	Tidak
Hasil	:	Resiko Tinggi (ditemukan a dan b)
Dilaporkan	:	Tidak

Skrining Gizi Berdasarkan Malnutrion Screening Tools (MST)	Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir ? Tidak Ada Penurunan Berat Badan
2. Apakah asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan : Tidak
Pasien dengan diagnosa khusus : tidak ada
Total Skor	0
Catatan : bila skor 2, pasien beresiko malnutrisi, lapor ke Dietisen tanggal pukul Sudah dibaca dan diketahui oleh Dietsien Pukul WIB

Masalah Kebidanan