Document

RI-20250303001

ASESMEN AWAL KEBIDANAN DAN KANDUNGAN PASIEN RAWAT INAP

Nama Pasien	: NANI KUSUMA WARDANI
Nomor RM	: 029683
Tgl Lahir	: 1976-03-17 48 tahun 11 bulan 17 hari
Jenis Kelamin	: Perempuan
Tanggal Masuk	: 03-03-2025 13:20:00
Tanggal Pulang	: 01-01-1970
Jaminan	: BPJS
Dokter	: dr. AFFAN SOLIHIN, Sp. OG

Tiba di Ruangan	Tanggal : 2025-03-03 Pukul : 13:20:00 WIB	Ruangan : R. Aglonema No.Kamar : C28 Bed : C8.01-04

ANAMNESIS	:	Auto Anamnesa

RIWAYAT KEHAMILAN, PERSALINAN DAN NIFAS YANG LALU
No.	Tahun Partus	Tempat Partus	Umur Hamil	Jenis Persalinan	Penolong	Penyulit	JK	BB	Umur Anak

Riwayat Menstruasi	:	Menarche Umur : 13 tahun, lamanya : - hari, banyaknya : 3 pembalut, siklus : hari, haid terakhir : , kondisi : , masalah yang dirasakan saat menstruasi :
Riwayat Perkawinan	:	Status Menikah : Menikah, : 1 Kali, Usia Perkawinan Ke 1 : 30 TAHUN Status : Masih Menikah
Riwayat KB	:	Jenis KB : Belum Pernah, Lamanya : -, Komplikasi : Tidak Ada
Riwayat Kebiasaan	:	Obat/Vitamin : Tidak Ada, Catatan : -, Merokok : Tidak Ada , Alkohol : Tidak Ada Obat Tidur / Narkoba : Tidak Ada
Riwayat Hamil	:	G : , P : , A :
Hari Pertama Haid Terakhir (HPHT)	:	HPHT : , Usia Hamil : , Tahun Partus : , Riwayat Imunisasi : , Imunisasi : , HIDUP :
Keluhan Hamil	:

Psiko-Sosio-Kultural-Spritual dan Ekonomi
Status Psikologis	:	Tenang
Status Ekonomi	:
Status Sosial	:
Tinggal Bersama Keluarga	:	Baik
Kegiatan Beribadah	:	Tidak Ada
Kebutuhan Spiritual Khusus/Kepercayaan/Nilai Budaya	:
Status Mental	:

PEMERIKSAAN FISIK
Tanda Vital	Masalah Keperawatan
Pernafasan : 20 x/menit Nadi : 89 x/menit Tekanan Darah : 120/70 mmHg Suhu : 36,5 ^oC SPO : 98 % GCS E : 4, M : 6, V : 4 BB : 60 Kg, TB : 155 cm Kesadaran : Compos Mentis Riwayat Kejang : Tidak, Kapan : , Lama Kejang :
Sistem Pengelihatan
Mata : Simetris Pupil : Isokor Refeleks Cahaya : Positif Konjungtiva : Pucat Palpebra : Pucat Menggunakan Alat Bantu :
Sistem Penghidu dan Pendengaran
Penghidu Tulang hidung dan poisis septum nasi : Simetris Mukoa : Lembab Sekret : Ada Pendengaran Bentuk Telinga : Simetris Sekret Ada Alat Bantu : Tidak
Sistem Pernapasan
Bentuk Dada : Simetris Sesak Napas : Tidak Alat Bantu Nafas : Tidak Ada Batuk : Pernafasan Cuping Hidung : Tidak Ada Suara Nafas : Tidak
Sistem Kardiovaskular
Akral dingin : Tidak Kulit pucat : Ya Irama jantung : Irreguler Ortopnoe : Tidak Edema :
Sistem Pencernaan
Perut : Bersih Tenggorokan : Nyeri Menelan Abdomen : : Soepel, Jumlah Drain : Warna : Mual : Tidak Muntah : Tidak Terpasang NGT : BAB : x/hari, Konsistensi BAB :
Sistem Perkemihan
Kebersihan Genitalia : Nyeri BAK : Anuria : Oliguria : Poliuria : Kemampuan berkemih : , Intake Cairan : cc/hari, Parental : : cc/hari
Sistem Inegumen
Pengkajian Luka Operasi Jenis : , Status : Tanggal Operasi : Jenis Operasi : Lokasi : Drain : , Jumlah : , Warna : Pengkajian Luka Non Operasi Luka : Lokasi : Eksudat : Urtikaria : Luka Bakar : Derajat : Luas : % Dekubitus :
Sistem Endorkrin
Pembesaran kelenjar tyorid : Tidak Pembesaran kelenjar getah bening : Tidak Hiperglikemia : Tidak Hipoglikemia : Tidak Kondisi DM Luka Ganggrene : Jenis Luka : Lama Luka : Warna : Kedalaman :
Sistem Mamae
Bentuk : Simetris Pengeluaran : Tidak Kebersihan : Bersih Kelainan : Tidak Ada Puting Susu : Menonjol
Sistem Extermitas
Tungkai : Edema :
Sistem Genitalia
Genitalia :

Pemeriksaan Kebidanan
Inspekulo Vagina	:	, Catatan : Portio :
Kesan Panggul	:	, Catatan :
Vagina Toucher	:	TFU : - cm, Letak -, Presentasi : -, Penurunan : -, Kontraksi/HIS : - x/10, Kekuatan : - x/menit Lamanya : - detik
TBJ	:	- gr, Gerak Janin : -, Keterangan : , Pembukaan Serviks : cm, Ketuban : kep/bok, Hodge :
CTG	:	Hasil :
Lab	:	Hasil :
USG	:	Hasil :
Lakmus	:	Hasil :

Periksa Dalam
No	Kategori	Tanggal	Jam	Dokter	Parameter

Assemen Resiko Jatuh-Fungsional dan Awal Nyeri
Tidak Seimbang/Sempoyong	:	Tidak
Jalan dengan Alat Bantu	:	Tidak
Menopang Saat Duduk	:	Tidak
Hasil	:	Tidak Beresiko (Tidak ditermukan a dan b)
Dilaporkan	:	Ya 14:32:50

Skrining Gizi Berdasarkan Malnutrion Screening Tools (MST)	Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir ? Tidak Ada Penurunan Berat Badan	0
2. Apakah asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan : Tidak	0
Pasien dengan diagnosa khusus :
Total Skor	0
Catatan : bila skor 2, pasien beresiko malnutrisi, lapor ke Dietisen tanggal pukul Sudah dibaca dan diketahui oleh Dietsien Pukul WIB

Masalah Kebidanan
MIOMA UTERI +ANEMI+HIDRONEFRESIS