ASUHAN GIZI & DEITETIK

Nama Pasien : SRI RAWATI Nomor RM : 001081 Tgl Lahir : 1964-12-12 59 tahun 5 bulan 3 hari Jenis Kelamin : Perempuan Tanggal Masuk : 15-05-2024 11:39:06 Tanggal Pulang : 15-05-2024 Jaminan : BPJS Kesehatan Dokter : dr. ARIEF KURNIAWAN SIREGAR, Sp. PD

Assement Gizi

Tanggal	:
Ahli Gizi	:
Profesi	:

Diagnosa Medis

Risiko Malnutrisi Skrining Gizi	:	Nilai MST :
Pasien Mempunyai Kondisi Khusus	:
Alergi Makanan	:
Preskripsi Diet	:
Tindak Lanjut	:

Assesmen

Antropometri	:	Berat Badan : Kg, Tinggi Badan : cm, IMT : Kg/m2 Bila BB Tidak dapat ditimbang LILA : cm, Bila TB tidak dapat diukur Tinggi Lutut : cm
Biokima	:
Fisik/Klinis	:
Riwayat Diet	:
Riwayat Personel	:

Diagnosa Gizi

Diagnosa	:
Intervensi Gizi [Kebutuhan Gizi]	:	Energi : Kkal, Karbohidrat gr, Lemak gr, Protein gr, Jenis Diet : , Frekuensi :
Monitoring dan Evaluasi	: