ASUHAN GIZI & DEITETIK

Nama Pasien : RAVIKA HUSNAH Nomor RM : 018870 Tgl Lahir : 1988-11-27 35 tahun 7 bulan 18 hari Jenis Kelamin : Perempuan Tanggal Masuk : 15-07-2024 15:57:28 Tanggal Pulang : 15-07-2024 Jaminan : BPJS Kesehatan Dokter : dr. MUHAMMAD RIZAL SANGADJI, Sp. OG

Assement Gizi

Tanggal	:
Ahli Gizi	:
Profesi	:

Diagnosa Medis

Risiko Malnutrisi Skrining Gizi	:	Nilai MST :
Pasien Mempunyai Kondisi Khusus	:
Alergi Makanan	:
Preskripsi Diet	:
Tindak Lanjut	:

Assesmen

Antropometri	:	Berat Badan : Kg, Tinggi Badan : cm, IMT : Kg/m2 Bila BB Tidak dapat ditimbang LILA : cm, Bila TB tidak dapat diukur Tinggi Lutut : cm
Biokima	:
Fisik/Klinis	:
Riwayat Diet	:
Riwayat Personel	:

Diagnosa Gizi

Diagnosa	:
Intervensi Gizi [Kebutuhan Gizi]	:	Energi : Kkal, Karbohidrat gr, Lemak gr, Protein gr, Jenis Diet : , Frekuensi :
Monitoring dan Evaluasi	: