Recipt Order Obat ID : 10573 10 min.
Lorem Ipsum is simply dummy...
58 mins ago
Seluruh Riwayat Medioutpatients Pasien
Seluruh Aktivitas Permintaan Penunjang
Seluruh Aktivitas Transaksi Medis
Apakah anda yakin melakukan penyelesaian pemeriksaan ini ? Apabila anda telah menyelesaikannya maka status pasien closing artinya anda tidak dapat melakukan tindakan dan penambahan data apapun terhadap pasien ini.
Pasien tiba dari IGD pukul 09.00 wib dengan keluhan sesak nafas (+) batuk (+) nafsu makan menurun (+)
Os tampak sesak TD: 132/80 mmHg HR: 122x/i RR: 33x/i T: 36,2 spO2: 98% dengan NRM 10L gandeng Nc 5L
Gangguan pola nafas tidak efektif b/d sesak
Beri posisi semi fowler Pantau TTV Kolaborasi dokter untuk pemberian therapi
-
TD : 132/80 mmHg
Pemenuhan kebutuhan gizi pasien berkaitan dengan penyakit yang diderita pasien
Diet Makanan Lunak (M2)
Monitoring asupan makan pasien
Asupan makan
SESAK NAPAS + BERAT SESAK NAPAS MULAI BERKURANG BATUK +
SEN: CM RR: 32 td 130/82 N: 108 SPO2 : 99 % nrm 15 LTPM + NC 5LTPM THORAK : RH +/+
SUSPEK ASAM ED DD PPOK ES + CHF
PASANG KATETER URINE TERAPI LANJUT
LAPOR LFT DAN RFT DGN DR HENRY SP.PD
SESAK NAFAS(+)
BATUK(+)
DEMAM (-)
TD:139/75MMHG
RR:30X/MENIT
HR;137X/MENIT
SPO2:98%
TEMP:36,5 C
GANGGUAN POLA NAFAS TIDAK EFEKTIF
PANTAU TANDA2 VITAL
BERIKAN POSISI YANG NYAMAN PADA PASIEN
KAJI POLA NAFAS
Pasien mengatakan sesak (+) batuk (+)
Pasien tampak sesak TD: 140/80 mmHg HR: 112x/i RR: 20x/i T: 36,8 spO2: 99% dengan NRM 10L
Gangguan pola nafas tidak efektif
Beri posisi semi fowler Ajarkan teknik relaksasi Kolaborasi dokter untuk pemberian therapi Intervensi lanjut
TD: 140/80 mmHg
sesak nafas berkurang(+)
batuk berdahak (+)
mual (-) muntah (-)
Ku: CM TD: 140/80 mmHg HR: 112x/i RR: 28x/i T: 36,6 spO2: 97% dengan NRM 10L dan NC 5L
bilateral pneumonia + oedem paru + ppok EA
Therapy lanjut
Sesak nafas (+), batuk (+)
TD: 140/80 mmHg HR: 120x/i RR: 28x/i T: 36,2 spO2: 98% dengan NRM 10L gandeng Nc 5L
Beri posisi semi fowler
Pantau TTV
Theraphy lanjut
Os mengatakan sesak nafas
Os tampak sesak (+)
TD: 130/90 mmHg
HR: 120x/menit
RR: 29x/menit
T: 36,5 C
SpO2:96%
Bersihkan jalan nafas tidak efektif b/d sesak
-Intervensi lanjut
-Pantau TTV
Sesak nafas + berkurang
Batuk berkurang
Demam -
Mual -
Muntah -
Sens cm
Td 130/80mmhg
Hr 110x/i
Rr 30x/i
T 36,4
Bilateral pneumonia + oedem paru +PPOK EA
Terapi lanjut
Sesak nafas
Os mengatakan masih sesak
TD: 130/80 mmHg HR: 110x/i RR: 30x/i T: 36,2 C spO2: 98% dengan NRM 10L gandeng Nc 5L
Berikan posisi semi fowler
Sesak napas berkurang
batuk menetap
mual muntah demam tidak ada
Kes CM
TD 130/90 mmHg
RR 28
T 36,6
Hr 112
Spo2 98% dengan oksigen 5 lpm nc
Bilateral Pnemumonia + PPOK EA + Oedem paru
Ambroxol 3xC1
os sesak
batuk
HR: 112x/menit
RR: 32x/menit
SpO2: 100%
-Beri posisi yang nyaman
os mengatakan sesak dan batuk (+)
os tampak sesak TD: 130/80 mmhg HR: 108x/i RR: 28x/i T: 36,2
Beri posisi semi fowler Pantau TTV Kolaborasi dokter untuk pemberian therapi Intervensi lanjut
Sesak napas (+) batuk (+) dahak (+)
sens CM Whezing (+) TD: 130/80 mmHg Curb: 65:2
O2 5L/i Nc + 10L/I Nrm Teruskan therapi inj. furosemide 20 mg/ 12 jam salbutamol aff
TD : 130/80 mmHg
Thorax : Ronchi basah (+), Wheezing (+)
Oedem Paru + CHF ec CAD
O2 2-4 l/i
IVFD Asering 10 gtt/i micro
Inj Furosemid 1 amp/8 jam
CPG 1x 75 mg
Aspilet 1x 80 mg
Inj OMZ 40 mg/12 jam
sesak nafas (+) batuk (+)
sens CM TCM non detectif
Bilateral pneumonia + ppok+ oedem paru
teruskan therapi O2 5-6L/i inf levofloxacin 750 mg/H --> besok ganti dengan tab 1x750 mg
os mengatakan sesak nafas (+) batuk (-)
Os tampak sesak TD: 120/80 mmHg HR: 117x/i RR: 28x/i T: 36,3 spO2: 97% Nc 5L
Beri posisi semi fowler Pantau TTV Intervensi lanjut
sesak nafas (-)
TD: 114/70 mmHg
oedem paru akut + CHF
Therapi di terusan
os mengatakan sesak nafas, batuk sesekali
TD: 110/70 mmHg
HR: 28x/menit
RR: 110x/menit
SpO2: 96%
Os mengatakan sesak nafas sudah berkurang
demam (-)
TD: 130/80 mmHg
HR: 115x/menit
T: 36,5C
os mengatakan sesak (-) batuk (+)
TD: 144/77 mmHg HR: 107x/i RR: 23x/i T: 36,2 spO2: 98%
Ganggua pola nafas tidak efektif
TD:144/77 mmHg
Diet Makanan BIasa (MB)
Sesak nafas (+) berkurang
Batuk (+) berkurang
Ronchi (+) berkurang
TD: 144/77 mmHg HR: 107x/i RR: 23x/i T: 36,2 spO2: 97%
Bilateral Pneumonia + PPOK EA + Oedem paru
Teruskan therapy
o2 3 lpm nc SPO2 07%
Lain- lain sesuai TS interna
Rencana pindah ruangan besok jika k/u stabil
Sesak nafas berkurang, badan pegal-pegal.
Mual muntayh tidak ada
Sens : cm
Td : 114/77mmhg
Hr : 97x/i
Thorax : rh +/+, wh -/-
Os mengatakan sesak nafas sudah berkurang, batuk (+)
TD: 120/90 mmHg
RR: 21x/menit
SpO2: 97%
pasien mengatakan sesak (-) batuk (+)
Sesak tampak berkurang TD: 110/80 mmHg HR: 97x/i RR: 24x/i T: 36,3 spO2: 97% Nc 5L
TD :110/80 mmHg
batuk +
Hr : 110 x/i
Thorax : rh +/+, wh -/- spo2 94 dgn 02 3ltpm spo2 95 dgn 02 5 ltpm
oedem paru akut + CHF + bilateral pneumonia
Terapi lanjut konfirmasi dr, dede sp.p untuk acc pindah ruangan acc pindah ruangan lapor dr. henry sp.pd advice:acc pindah ruangan
Os mengatakan sesak berkurang
Os tampak beristirahat
T\D:110/80 mmhg
HR:93 x/i
RR:23x/i
T:36,6 C
Gangguan pola tidak efektif
TERapi sesuai anjuran dokter
Sesak nafas (+) menurun Batuk (+) menurun
Sense cm
Bilateral pneomonia +ppok Ea + oedem paru cardioganic
Teruskan terapi
Acc Rujuk
Terapi sesuai anjuran dokter
anjuran rujuk kebagian kardiologi / jantung