Recipt Order Obat ID : 11022 10 min.
Lorem Ipsum is simply dummy...
58 mins ago
Seluruh Riwayat Medioutpatients Pasien
Seluruh Aktivitas Permintaan Penunjang
Seluruh Aktivitas Transaksi Medis
Apakah anda yakin melakukan penyelesaian pemeriksaan ini ? Apabila anda telah menyelesaikannya maka status pasien closing artinya anda tidak dapat melakukan tindakan dan penambahan data apapun terhadap pasien ini.
Os tiba diruangan pukul 21 : 00 Wib dengan keluhan nyeri perut yang dialami os sejak >1 bulan ini, mual (+) terus menerus, muntah sesekali. demam (+) hilang timbul. batuk (+) sesekali di sertai dengan flek darah. lemas (+) tidak selera makan. gatal" pada seluruh badan (+)
Os tampak istirahat
Td : 120 / 80 Mmhg
Hr :80 ×/i
Rr : 20 x/i
Temp : 36 ,5 c
Gangguan intoleransi aktivitas
Kolaborasi dengan dokter pemberian therapy
NYERI PERUT (+) LEMAS (+) MUAL (+) MUNTAH (+) GATAL" PADA BADAN (+)
SENS : CM
TD : 140/60 MMHG
ABDOMINAL PAIN
HIPERTENSI
IVFD NACL 0.9% 20 TPM MAC
INJ OMEPRAZOLE 40 MG/12JAM
INJ ONDANSENTRON 4MG/8JAM
DRIP PCT 500MG/8JAM
INJ CEFTRIAXON 1GR/12JAM ST
LACBON 3X1 TAB
CIPROFLOXACIN 2X750MG
CEK HIV
UR/CR
ELEKTROLIT
NAC 3X200MG
AMLODIPIN 1X10MG
SUCRALFAT 3XC1
Os mengatakan gatal gatal diseluruh tubuh
Os tampak tidak nyaman
TD : 150/90mmhg
HR : 90x/i
RR : 22x /i
T : 37c
Gangguann rasa nyaman dan aman
Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therapy
sesak nafas, napas berbunyi dan badan semakin gatal
setelah disuntik ceftriaxone
sen cm td: 150/90 n: 107 rr: 23 thorak : whz + spo2 93
reaksi alergi obat
nebule salbutaamol +pulmicor estra
inj dexa 1 amp esktra
catatan : alergi obat ceftriaonne
ceftriaxone di aff
Diare, nyeri perut
VAS 7-9
GEA
Abd pain
Feces rutin
Drip ciprofloxacin 1 fl/12 jam
Inj. ketorolac 1 amp/ 8jam
Inj. scopma 1 amp/8 jam
Th lain lanjut
Nyeri perut kanan atas (+), Mual (+), Muntah (+)
Nyeri pinggang (+), BAK berpasir berkurang, Nyeri BAK (+), ANyang anyangan
Muka pucat (+), Hoyong (+), Tidak bertenaga (+)
Sens : CM Td:130/90 mmhg Hr:70 x/i Rr:24 x/i T:36,8 c Conj Palp Pucat (+) Abdomen : Nyeri Hipokondrium kanan (+), Nyeri CVA (+)
Cholecystitis, unspecified K81.9
Calculus of the kidney N20.0
Anemia, unspecified D64.9
Tirah baring
Diet MB
IVFD RL 20 grtt
Ceftriaxone 1g/12jam
Omeprazole 40mg/12jam
Ondansetron 2 amp/8jam
Metoclopramide 1amp/8jam
Batugin 3x1
Harnal 1x0,4mg (malam)
Tablet Tambah Darah 2x1
Alprazolam 1x0,5mg (malam)
Td:130/90 mmhg Hr:70 x/i Rr:24 x/i T:36,8 c
Pemenuhan kebutuhan gizi pasien berkaitan dengan penyakit yang diderita pasien
Diet Makanan Lunak (M2)
Monitoring asupan makan pasien
Asupan makan
Nyeri Perut (+)
USG ABDOMEN
- USG yang lainnya sesuai dengan pemeriksaan.
- Kelainan yang ditemukan :
Kandung empedu :
Ukuran normal, dinding menebal iregular. Duktus biliaris intra hepatal tidak melebar, tidak tampak lesi hiperekhoik dengan acoustic shadow intraluminal. Tampak sludge intraluminal.
Ginjal kanan :
Ukuran normal, kontur normal, parenkim normal, intensitas gema masih normal. Batas tekstur parenkim dengan central echocomplek masih jelas. Tampak lesi hiperekhoik dengan acoustic shadow di pole atas dengan diameter lk 0,7 cm. Sistem pelvokalises tidak melebar. Ureter tidak terdeteksi.
Ginjal kiri :
Ukuran normal, kontur normal, parenkim normal, intensitas gema masih normal. Batas tekstur parenkim dengan central echocomplek masih jelas. Tampak lesi hiperekhoik multipel dengan acoustic shadow di pole tengah dengan diameter terbesar lk 0,7 cm. Tampak lesi hipoekhoik bulat dengan acoustic shadow di pole atas dengan diameter lk 1,4 cm. Sistem pelvokalises tidak melebar. Ureter tidak terdeteksi.
Kesan :
-
os mengantakan nyeri dibagian pinggang (+), nyeri dibagian perut (+), mual (+) disertai dengan muntah (+)
os tampak lemas (+), sesekali tampak meringis kesakitan (+), muka tampak pucat (+)
tanda-tanda vital :
TD : 120/80 mm/Hg
HR : 80 X/I
RR : 22X/I
T : 36,2*C
nyeri akut
gangguan rasa aman dan nyaman
gangguan mobilitas fisik
gangguan pola aktivitas
pantau tanda-tanda vital
kolaborasi dengan dokter dalam pemberian teraphy
teraphy dilanjutkan
intervensi dilanjutkan
Os tampak beristirahat
TD:130/80 mmhg
HR:80 x/i
RR:23x/i
T:36,6 C
Gangguan hambatan mobilitas fisik
terapi lanjut
TD:110/80 mmhg
RR:23 x/i
perut kembung, lemas +
seens cm
cholecystitis
antasida syr 3x15 cc
os mengatakan nyeri perut (+)
lemas (+)
mual dan muntah (+)
os tampak meringis kesakitan
kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therapy
TD:100/80 mmhg
Diare +, nyeri perut, riw DM (+)
Abd : Nyeri tekan hipokondrium dextra
Cholesistitis + Nefrolitiasis + DM Neuropaty + TB Paru
IVFD NaCl 0,9 % 20 gtt/i
Inj Ketorolak 1 amp/8 jam
Terapi lain teruskan
Konsul PAru
KGD / hr
Keadaan pasien memburuk
Henti napas
Henti jantung
AC tak teraba
TD tak terukur
N tak teraba
HR -
RR -
T -
Spo2 -
Henti napas + Henti jantung
susp. elektrolit Imbalance
Dilakukan RJP dengan perbandingan 30:2 sebanyak 3 siklus
di evaluasi
AC tak teraba, TD tak terukur, N tak teraba, HR tak terdengar, RR -
Pupil dilatasi maksimal (+/+)
R. cornea (-/-)
Ekg monitor asistol
Os dinyatakan meninggal didepan keluarga dan perawat pukul 16.50 wib
pasien tiba dari ruang RI dengan keluhan sesak nafas
TD: Tidak teraba HR: 67x/i RR: 15x/i T: 36,1 spO2: 93%
Bersihan jalan nafas tidak efektif
Beri posisi semi fowler Pantau TTV
