Profile Pasien

Data Visit

Diagnosa

CPPT

1. 2024-12-06 10:58

   • SUBJECTIVE :

     Os mengatakan nyeri perut kanan atas

   • OBJECTIVE :

     Os tampak beristirahat

     TD:140/90 mmhg

     HR:90 x/i

     RR:23 x/i

     T: 36,5 C

   • ANALYST :

     Gangguan hambatan mobilitad fisik

   • PLANNING :

     Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi

   • INSTRUKSI :
   Perawat
2. 2024-12-06 11:13:14

   • SUBJECTIVE : Adime
   • OBJECTIVE :

     TD :140/90 mmHg

     -

     Pemenuhan kebutuhan gizi pasien berkaitan dengan penyakit yang diderita pasien 

   • ANALYST :

     Diet Makanan Lunak(M2)

   • PLANNING :

     Monitoring asupan makan pasien 

     -

     Asupan makan 

   • INSTRUKSI :
   Ahli Gizi
3. 2024-06-14 10:07

   • SUBJECTIVE :

     Nyeri periut hebat

   • OBJECTIVE :

     Sens : CM

     VAS 7

     Abdomen : Nyeri epigastrium

   • ANALYST :

     Abdominal Pain

   • PLANNING :

     Tirah BAring

     Diet MB

     IVFD RL 20gtt + Tramadol

     Inj Omeprazole 40mg/12jam

     Inj Ondansetron 4mg/8jam

   • INSTRUKSI :
   Dokter Spesialis

Laboratorium

Radiologi

Obat & BMHP 2024-12-06 11:08:57 | Ringer Lactat / RL | Per12jam (1fls) 2024-12-06 11:08:57 | Ondansentron inj | Per8jam (1Ampul) 2024-12-06 11:08:57 | Metamizol Injeksi (Novalgin/norages) | 1amp/8jam (1ampul) 2024-12-06 11:08:57 | Sukralfat syr | 3x1 (1Botol)

---

2024-12-06 11:14:24 | Alat suntik sekali pakai spuit 3 cc | Per12jam (1pcs) 2024-12-06 11:14:24 | Alat suntik sekali pakai spuit 3 cc | Per8jam (1pcs)

Tindakan

Alat Kesehatan

USG

Profile Pasien

Data Visit

Diagnosa

Laboratorium

LAB-202412054152

1. DARAH LENGKAP

   2024-12-05 16:57:54
   Lihat Hasil
2. KGD AD RANDOM

   2024-12-05 16:58:04
   Lihat Hasil

Radiologi

Obat & BMHP 2024-12-05 16:47:21 | Ringer Lactat / RL | 20gtt/i (1fls) 2024-12-05 16:47:21 | Ranitidin inj | 50mg/12jam (1Ampul) 2024-12-05 16:47:21 | Ondansentron 4 mg | 4mg/8jam (1tablet) 2024-12-05 16:47:21 | Sucralfate 500 mg / SUKRALFAT | 3x1 (1tablet)

---

2024-12-05 16:46:10 | Handscoen non steril (size M) | 1 (1pcs) 2024-12-05 16:46:10 | abocath/ IV Catheter No.22 | 1 (1pcs) 2024-12-05 16:46:10 | Three way | 1 (1) 2024-12-05 16:46:10 | Alkohol Swab | 8 (8box) 2024-12-05 16:46:10 | Alat suntik sekali pakai spuit 3 cc | 3 (3pcs) 2024-12-05 16:46:10 | Infution Set/ infuset Dewasa | 1 (1pcs)

Tindakan

Alat Kesehatan

USG

Profile Pasien

Data Visit

Diagnosa

CPPT

1. 2024-11-29 20:58

   • SUBJECTIVE :

     Os tiba diruangan rawat rawat pukul 19"00 wib,datang dengan keluhan demam dirasakan sejak 5 hari ini.memberat 1 hari ini.

     pasien juga mengeluhkan sesak nafas sejak beberapa hari iniBatuk sesekali perut terasa penuh

   • OBJECTIVE :

     Os tampak beristirahat

     TD:110/70 mmhg

     HR:97 x/i

     RR:27x/i

     T:37,5 C

   • ANALYST :

     Gangguan hambatan mobilitas fisik

   • PLANNING :

     terapi lanjut

   • INSTRUKSI :
   Perawat
2. 2024-11-30 10:05

   • SUBJECTIVE :

     os mengtkan demam turun naik

   • OBJECTIVE :

     Os tampak beristirahat

     TD:110/70 mmhg

     HR:97 x/i

     RR:27x/i

     T:37,5 C

   • ANALYST :

     peningkatan suhu tubuh b/d penyakit

   • PLANNING :

     terapi lanjut

   • INSTRUKSI :
   Perawat
3. 2024-11-30 13:21

   • SUBJECTIVE :

     nyeri ulu hati +

     demam -

     mual -

     muntah -

   • OBJECTIVE :

     SENS CM

     TD 110/70 mmhg

     HR 8\8x/i

     RR 22x/i

     T 36,5

     THORAX sn ves (+/+) wh (-/-) rh (-/-)

     ABDOMEN bu (+) nt (+)

   • ANALYST :

     abdominal pain

     neuropati diabetik

   • PLANNING :

     terapi lanjut

   • INSTRUKSI :

     rencana usg

   Dokter Umum
4. 2024-11-30 21:04

   • SUBJECTIVE :

     os mengatakan nyeri uluh hati

   • OBJECTIVE :

     Os tampak beristirahat

     TD:100/70 mmhg

     HR:97 x/i

     RR:27x/i

     T:37,5 C

   • ANALYST :

     peningkatan suhu tubuh b/d penyakit

   • PLANNING :

     terapi lanjut

   • INSTRUKSI :
   Perawat
5. 2024-12-01 11:27

   • SUBJECTIVE :

     nyeri ulu hati berkurang

     demam -

     mual -

     muntah -

     nyeri pada kaki

     kebas +

   • OBJECTIVE :

     SENS CM

     TD 110/70 mmhg

     HR 8\8x/i

     RR 22x/i

     T 36,5

     THORAX sn ves (+/+) wh (-/-) rh (-/-)

     ABDOMEN bu (+) nt (-)

   • ANALYST :

     abdominal pain

     neuropati diabetik

   • PLANNING :

     mecobalamin 1x500mg
     gabapentin 1x300mg

     terapi lain lanjut

   • INSTRUKSI :

     rencana usg

   Dokter Umum
6. 2024-12-01 15:22

   • SUBJECTIVE :

     os mengatakan nyeri uluh hati

   • OBJECTIVE :

     Os tampak beristirahat

     TD:100/70 mmhg

     HR:97 x/i

     RR:27x/i

     T:37,5 C

   • ANALYST :

     peningkatan suhu tubuh b/d penyakit

   • PLANNING :

     kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therapy

   • INSTRUKSI :
   Perawat
7. 2024-12-01 19:54

   • SUBJECTIVE :

     os mengatakan nyeri uluh hati

   • OBJECTIVE :

     Os tampak beristirahat

     TD:100/70 mmhg

     HR:97 x/i

     RR:27x/i

     T:37,5 C

   • ANALYST :

     peningkatan suhu tubuh b/d penyakit

   • PLANNING :

     kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therapy

   • INSTRUKSI :

     mengantarkan pasien rencana usg

   Perawat
8. 2024-12-02 12:59

   • SUBJECTIVE :

     Nyeri Perut [+]

   • OBJECTIVE :

     USG ABDOMEN

     - USG yang lainnya sesuai dengan pemeriksaan.

     - Kelainan yang ditemukan:

     Hepar :

     Ukuran tampak membesar, sudut tajam, permukaan rata, tekstur parenkim homogen kasar, kapsul tidak menebal. Ekhogenitas parenkim tampak meningkat. Tidak tampak nodul/massa. Vena porta dan vena hepatika tidak melebar. Tidak tampak koleksi cairan di sekitarnya.

     Kandung empedu :

     Ukuran membesar, dinding menebal iregular. Duktus biliaris intra hepatal tidak melebar, tampak lesi hiperekhoik dengan acoustic shadow intraluminal dengan diameter lk 1,6 cm.  Tampak sludge intraluminal.

     Vesica urinaria:

     Terisi penuh, dinding menebal, ireguler. Tidak tampak bayangan hiperekhoik dengan acoustic shadow .

   • ANALYST :

     Kesan :

     • Hepatomegali dengan sugestif proses inflamasi hepar
     • Hidrops gallbladder dengan cholelithiasis disertai cholecystitis dan sludge GB.
     • Cystitis.
     • USG spleen, pankreas, dan ginjal kanan-kiri  saat ini tak tampak kelainan.
   • PLANNING :

     -

   • INSTRUKSI :

     -

   Dokter Spesialis
9. 2024-12-02 14:17

   • SUBJECTIVE :

     Nyeri BAK, Sering, Anyang anyangan, tidak tertahankan

     Nyeri perut kanan atas

   • OBJECTIVE :

     TD : 110/70 mmHg

     Abd : Nyeri Suoprapubik (+)

   • ANALYST :

     Cholelitiasis + Cholesistitis + Sistitis + DM Neuropaty

      

   • PLANNING :

     Ursolic 2x 250 mg

     Humalog MIx 10-0-10

     Gabapentin 1x300mg

     Terapi lain teruskan

      

   • INSTRUKSI :

     KGD/ hr

   Dokter Spesialis
10. 2024-12-02 14:52:21

    • SUBJECTIVE : Adime
    • OBJECTIVE :

      TD : 110/70 mmHg

      -

      Pemenuhan kebutuhan gizi pasien berkaitan dengan penyakit yang diderita pasien 

    • ANALYST :

      Diet Makanan Biasa (MB) Rendah Gula 

    • PLANNING :

      Monitoring asupan makan dan KGD pasien 

      -

      Asupan makan

      KGD

    • INSTRUKSI :
    Ahli Gizi
11. 2024-12-02 15:53

    • SUBJECTIVE :

      Nyeri semua lapangan perut, mual (+), muntah (-)

      Kaki kebas2

    • OBJECTIVE :

      Sens : cm

      Td : 140 / 80 mmHg

      Hr : 92 x /i

      Rr : 18 x /i

      T : 36 c

    • ANALYST :

      Cholelithiasis

      Cholesistitis + DM neuropaty

    • PLANNING :

      Konsul via tlfn dr. Ery Sp. B

      Therapy lanjut 

      Rencana rujuk dari poli

    • INSTRUKSI :
    Dokter Umum
12. 2024-12-02 21:44

    • SUBJECTIVE :

      os mengatakan nyeri uluh hati

    • OBJECTIVE :

      Os tampak beristirahat

      TD:140/80 mmhg

      HR:85 x/i

      RR:18 x/i

      T:37,5 C

    • ANALYST :

      peningkatan suhu tubuh b/d penyakit

    • PLANNING :

      kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therapy

    • INSTRUKSI :
    Perawat
13. 2024-12-03 12:30

    • SUBJECTIVE :

      os mengatakan lemas

    • OBJECTIVE :

      Os tampak beristirahat

      TD:140/80 mmhg

      HR:85 x/i

      RR:18 x/i

      T:37,5 C

    • ANALYST :

      peningkatan suhu tubuh b/d penyakit

    • PLANNING :

      kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therapy

    • INSTRUKSI :
    Perawat
14. 2024-12-03 13:45

    • SUBJECTIVE :

      Nyeri perut bawah membaik, Anyang anyangan sesekali

    • OBJECTIVE :

      TD : 110/70 mmHg

    • ANALYST :

      Cholelitiasis + Cholesistitis + Sistitis + DM Neuropaty

       

    • PLANNING :

      PBJ

      Ursolic 2x 250 mg

      Humalog MIx 12-0-12

      Lansoprazolwew 2x 30 mg

       Domperidon 3x 10 mg

      Gabapentin 1x 300 mg

      Cefixime 2x 200mg

       

       

    • INSTRUKSI :

      KGD/ hr

    Dokter Spesialis
15. 2024-12-06 09:15

    • SUBJECTIVE :

      Nyeri perut (+)

      Nyeri BAK membaik, ANyang anyangan berkurrang

      Tangan dan kaki kebas berkurang

    • OBJECTIVE :

      Sens CM

      Abd : Nyeri Supra pubik (+)

    • ANALYST :

      Cystitis

      Neuropati Diabetik

    • PLANNING :

      Tirah baring

      Inj Omeprazole 40mg/12jam

      Ceftriaxone 1 g/12jam

      Humalog mix 12 - 0 -12

      GAbapentin 1x300mg

      Terapi lanjut

    • INSTRUKSI :

      Rujuk SpB untuk Cholelithiasis

    Dokter Spesialis
16. 2024-11-30 10:14

    • SUBJECTIVE :

      Nyeri Perut kanan atas, Mual, muntah

      Demam hilang timbul

      Nyeri BAK, Anyang anyagan, sering BAK

    • OBJECTIVE :

      Sens CM

      Abdomen : Nyeri hipokondrium kanan (+), Nyeri Suprapubik (+)

    • ANALYST :

      Cholesistitis

      Cystitis

    • PLANNING :

      Tirah baring

       Diet MB

      IVFD 20gtt

      Inj Ceftriaxone 1g/12jam

      Inj Omeprazole 40mg/12jam

      Inj Ondansetron 4mg/8jam

      Inj ketorolac 30mg/8jam

      Syr Sukralfat 3x10cc

      PAracetamol 3x500mg

    • INSTRUKSI :

      USG Abdomen

    Dokter Spesialis
17. 2024-12-03 13:54

    • SUBJECTIVE :

      Nyeri uluh hati

    • OBJECTIVE :

      SLL

      Abdomen

      Nyeri menjalar (+)

      Distensi (-)

    • ANALYST :

      Cholesistitis

    • PLANNING :

      Pbj : Rujuk dari poli

    • INSTRUKSI :
    Dokter Spesialis

Laboratorium

LAB-202411301098

1. KGD AD RANDOM

   2024-11-30 07:52:50
   Lihat Hasil

LAB-202412016217

1. KGD 2 JAM PP

   2024-12-01 07:33:47
   Lihat Hasil
2. KGD PUASA

   2024-12-01 07:42:06
   Lihat Hasil

LAB-202412024751

1. KGD PUASA

   2024-12-02 07:22:00
   Lihat Hasil

LAB-202412033471

1. KGD AD RANDOM

   2024-12-03 08:53:16
   Lihat Hasil

Radiologi

RAD-20241201566

1. USG UPPER ABDOMEN

   2024-12-01 19:57:42
   Lihat Hasil

Obat & BMHP 2024-11-29 21:03:27 | NaCl 0.9% | 20gtt/i (2fls) 2024-11-29 21:03:27 | Ceftiaxiason inj | per12jam (1Vial) 2024-11-29 21:03:27 | Omeprazole inj | per12jam (1Ampul) 2024-11-29 21:03:27 | Sukralfat syr | 3x5cc (1Botol) 2024-11-29 21:03:27 | Paracetamol 500 mg | 3x500mg (1tablet) 2024-11-29 21:03:27 | NAC/ N-Acetylcystyne/ Acetylcysteine | 2x10mg (1Tablet) 2024-11-29 21:03:27 | insulin humalog mix | 8-0-8ui (1Pcs) 2024-11-29 21:03:27 | Aqua pro injection | pcs (1Vial) 2024-11-30 10:07:03 | NaCl 0.9% | Per 8 Jam (1fls) 2024-11-30 10:07:03 | Ceftiaxiason inj | per 12 jam (1Vial) 2024-11-30 10:07:03 | Omeprazole inj | per 12 jam (1Ampul) 2024-11-30 10:07:03 | Paracetamol 500 mg | 3 x 1 (1tablet) 2024-11-30 10:07:03 | Aqua pro injection | - (1Vial) 2024-11-30 21:05:21 | NaCl 0.9% | 20gtt/i (2fls) 2024-11-30 21:05:21 | Ceftiaxiason inj | per12jam (1Vial) 2024-11-30 21:05:21 | Omeprazole inj | per12jam (1Ampul) 2024-11-30 21:05:21 | insulin humalog mix | 8-0-8ui (1Pcs) 2024-11-30 21:05:21 | NAC/ N-Acetylcystyne/ Acetylcysteine | 3x200 mg (1Tablet) 2024-11-30 21:05:21 | Paracetamol 500 mg | 3x500mg (1tablet) 2024-11-30 21:05:21 | Sukralfat syr | 3x1 C1 (1Botol) 2024-11-30 21:05:21 | Aqua pro injection | pcs (1Vial) 2024-12-01 15:23:53 | NaCl 0.9% | 20gtt/i (1fls) 2024-12-01 15:23:53 | Ceftiaxiason inj | 1gr/12jam (1Vial) 2024-12-01 15:23:53 | Omeprazole inj | 40mg/12j (1Ampul) 2024-12-01 15:23:53 | NAC/ N-Acetylcystyne/ Acetylcysteine | 3x 200mg (1Tablet) 2024-12-01 15:23:53 | Paracetamol 500 mg | 3x500mg (1tablet) 2024-12-01 15:23:53 | Mecobalamin 500 µg | 3x500mg (1tablet) 2024-12-01 15:23:53 | Aqua pro injection | - (1Vial) 2024-12-01 19:54:55 | NaCl 0.9% | Per 8 Jam (2fls) 2024-12-01 19:54:55 | Ceftiaxiason inj | per 12 jam (1Vial) 2024-12-01 19:54:55 | Omeprazole inj | per 12 jam (1Ampul) 2024-12-01 19:54:55 | Paracetamol 500 mg | 3 x 1 (2tablet) 2024-12-01 19:54:55 | Gabapentin tab 300 mg | 1x300 mg (1tablet) 2024-12-01 19:54:55 | NAC/ N-Acetylcystyne/ Acetylcysteine | 3 x 1 (2Tablet) 2024-12-02 21:45:13 | NaCl 0.9% | 20gtt/i (1fls) 2024-12-02 21:45:13 | Ceftiaxiason inj | per 12 jam (1Vial) 2024-12-02 21:45:13 | Omeprazole inj | per 12 jam (1Ampul) 2024-12-02 21:45:13 | Paracetamol 500 mg | 3x500mg (2tablet) 2024-12-02 21:45:13 | Gabapentin tab 300 mg | per 24 jam (1tablet) 2024-12-02 21:45:13 | NAC/ N-Acetylcystyne/ Acetylcysteine | 3x 200mg (2Tablet) 2024-12-03 12:31:19 | NaCl 0.9% | 20 ggt/i (1fls) 2024-12-03 12:31:19 | Ceftiaxiason inj | 1gr / 12 jam (1Vial) 2024-12-03 12:31:19 | Omeprazole inj | 40mg/12jam (1Ampul) 2024-12-03 12:31:19 | Paracetamol 500 mg | 3x500mg (1tablet) 2024-12-03 12:31:19 | NAC/ N-Acetylcystyne/ Acetylcysteine | 3x200 (1Tablet) 2024-12-03 15:03:23 | Urdahex / Ursodeoxycholic acid 250 mg/ udca | 2x250 (14Tablet) 2024-12-03 15:03:23 | insulin humalog mix | 10-0-10ui (1Pcs) 2024-12-03 15:03:23 | Lansoprazole 30 mg | 2 X 1 (14tablet) 2024-12-03 15:03:23 | Domperidon 10 mg | 3x1 (7Pcs) 2024-12-03 15:03:23 | Cefixime 200 mg | 2x1 (14tablet) 2024-12-03 17:06:09 | Urdahex / Ursodeoxycholic acid 250 mg/ udca | 2x1 (14Tablet) 2024-12-03 17:06:09 | Lansoprazole 30 mg | 2x1 (14tablet) 2024-12-03 17:06:09 | Domperidon 10 mg | 3x1 (21Pcs) 2024-12-03 17:06:09 | Gabapentin tab 300 mg | 1x300 (7tablet) 2024-12-03 17:06:09 | Cefixime 200 mg | 2x1 (14tablet)

---

2024-11-29 21:06:39 | Alat suntik sekali pakai spuit 10 cc | per 12 jam (1pcs) 2024-11-29 21:06:39 | Alat suntik sekali pakai spuit 5 cc | per 12 jam (1pcs) 2024-11-30 10:15:04 | Alat suntik sekali pakai spuit 10 cc | - (1pcs) 2024-11-30 10:15:04 | Alat suntik sekali pakai spuit 5 cc | - (1pcs) 2024-11-30 21:09:09 | Alat suntik sekali pakai spuit 10 cc | per12jam (1pcs) 2024-11-30 21:09:09 | Alat suntik sekali pakai spuit 5 cc | per12jam (1pcs) 2024-12-01 15:25:58 | Alat suntik sekali pakai spuit 10 cc | per 12 jam (1pcs) 2024-12-01 15:25:58 | Alat suntik sekali pakai spuit 5 cc | per 12 jam (1pcs) 2024-12-01 19:58:02 | Alat suntik sekali pakai spuit 10 cc | per 12 jam (1pcs) 2024-12-01 19:58:02 | Alat suntik sekali pakai spuit 5 cc | per 12 jam (1pcs) 2024-12-02 21:48:05 | Alat suntik sekali pakai spuit 10 cc | per 12 jam (1pcs) 2024-12-02 21:48:05 | Alat suntik sekali pakai spuit 5 cc | per 12 jam (1pcs) 2024-12-03 12:35:46 | Alat suntik sekali pakai spuit 10 cc | Per 12 jam (1pcs) 2024-12-03 12:35:46 | Alat suntik sekali pakai spuit 5 cc | Per 12 jam (1pcs)

Tindakan

Alat Kesehatan

USG