Profile Pasien

Data Visit

Diagnosa

Ringkasan Pemeriksaan

1. Vital Sign

   TD : Nadi : RR : Suhu : GCS EVM : ,, SPO2 : 90
   TB : cm BB : Kg
2. Anamnesa

   • Keluhan Utama :
   • P.Keluraga :
   • P.Dahulu :
   • Pengobatan :
   • Alergi :
   • P.Sekarang :
   14

Laboratorium

Radiologi

Obat & BMHP

---

Tindakan

Alat Kesehatan

USG

Profile Pasien

Data Visit

Diagnosa

CPPT

1. 2024-03-30 18:43:11

   • SUBJECTIVE : os mengatakan masih nyeri dibagian perut (+), mual (+) dan juga muntah (+)
   • OBJECTIVE : os tampak beristirahat (+), susah tidur (+)
   • ANALYST : nyeri akut ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh kurang pengetahuan tentang kondisi dan kronis dan kebutuhan pengobatan kurang pengetahuan b/d kurangnya terpapar informasi
   • PLANNING : pantau tanda-tanda vital kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therapy therapy dilanjutkan intervensi dilanjutkan pantau skala nyeri
   • INSTRUKSI : tanda-tanda vital TD : 120/80 mm/Hg HR : 88x/i RR : 22x/i T : 36,5*C Skala nyeri : 4 (empat) memberikan posisi yang nyaman terhadap pasien
   Perawat
2. 2024-03-28 18:15:35

   • SUBJECTIVE : os tiba dari ruang igd ke ruang rawat inap/ri (kelas 3) pada pukul 18:15 WIB dengan keluhan nyeri di ulu hati (+), mual (+), muntah (+), tidak selera makan (+)
   • OBJECTIVE : os tampak lemas (+), pucat (+)
   • ANALYST : nyeri akut ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh kurang pengetahuan tentang kondisi dan kronis dan kebutuhan pengobatan kurang pengetahuan b/d kurangnya terpapar informasi
   • PLANNING : pantau tanda-tanda vital kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therapy therapy dilanjutkan intervensi dilanjutkan pantau skala nyeri
   • INSTRUKSI : tanda-tanda vital TD : 120/80 mm/Hg HR : 88x/i RR : 22x/i T : 36,5*C Skala nyeri : 5-6 memberikan posisi yang nyaman terhadap pasien
   Perawat
3. 2024-03-29 18:51:02

   • SUBJECTIVE : nyeri di ulu hati (+), mual (+), muntah (+), tidak selera makan (+)
   • OBJECTIVE : os tampak beristirahat (+)
   • ANALYST : nyeri akut ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh kurang pengetahuan tentang kondisi dan kronis dan kebutuhan pengobatan kurang pengetahuan b/d kurangnya terpapar informasi
   • PLANNING : pantau tanda-tanda vital kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therapy therapy dilanjutkan intervensi dilanjutkan pantau skala nyeri
   • INSTRUKSI : tanda-tanda vital TD : 120/80 mm/Hg HR : 88x/i RR : 22x/i T : 36,5*C Skala nyeri : 5-6 memberikan posisi yang nyaman terhadap pasien
   Perawat
4. 2024-03-31 02:10:01

   • SUBJECTIVE : os mengatakan nyeri ulu hati (+) mual (+) muntah(+)
   • OBJECTIVE : os tampak beristirahat
   • ANALYST : nyeri akut ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh kurang pengetahuan tentang kondisi dan kronis dan kebutuhan pengobatan kurang pengetahuan b/d kurangnya terpapar informasi
   • PLANNING : pantau tanda-tanda vital kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therapy therapy dilanjutkan intervensi dilanjutkan pantau skala nyeri
   • INSTRUKSI : tanda-tanda vital TD : 120/80 mm/Hg HR : 88x/i RR : 22x/i T : 36,5*C Skala nyeri : 4 (empat) memberikan posisi yang nyaman terhadap pasien
   Perawat
5. 2024-03-31 17:29:04

   • SUBJECTIVE : os mengatakan nyeri ulu hati (+) mual (+) muntah(+)
   • OBJECTIVE : os tampak beristirahat
   • ANALYST : nyeri akut ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh kurang pengetahuan tentang kondisi dan kronis dan kebutuhan pengobatan kurang pengetahuan b/d kurangnya terpapar informasi
   • PLANNING : mengukur tanda-tanda vital kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therapy therapy dilanjutkan intervensi dilanjutkan pantau skala nyeri
   • INSTRUKSI : tanda-tanda vital TD : 120/80 mm/Hg HR : 88x/i RR : 22x/i T : 36,5*C Skala nyeri : 4 (empat) memberikan posisi yang nyaman terhadap pasien
   Perawat
6. 2024-04-01 10:05:01

   • SUBJECTIVE : os mengatakan nyeri ulu hati
   • OBJECTIVE : os tampak beristirahat
   • ANALYST : gangguan intoleransi mobilitas fisik
   • PLANNING : mengukur tanda-tanda vital kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therapy therapy dilanjutkan intervensi dilanjutkan pantau skala nyeri
   • INSTRUKSI : tanda-tanda vital TD : 140/80 mm/Hg HR : 88x/i RR : 22x/i T : 36,5*C Skala nyeri : 4 (empat) memberikan posisi yang nyaman terhadap pasien
   Perawat
7. 2024-04-01 17:19:33

   • SUBJECTIVE : nyeri di ulu hati (+), mual (+), muntah (+), tidak selera makan (+)
   • OBJECTIVE : os tampak istirahat
   • ANALYST : nyeri akut ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh kurang pengetahuan tentang kondisi dan kronis dan kebutuhan pengobatan kurang pengetahuan b/d kurangnya terpapar informasi
   • PLANNING : mengukur tanda-tanda vital kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therapy therapy dilanjutkan intervensi dilanjutkan pantau skala nyeri
   • INSTRUKSI : tanda-tanda vital TD : 120/80 mm/Hg HR : 88x/i RR : 22x/i T : 36,5*C Skala nyeri : 4 (empat) memberikan posisi yang nyaman terhadap pasien
   Perawat
8. 2024-04-02 10:40:46

   • SUBJECTIVE : os mengatakan nyeri perut dan mual
   • OBJECTIVE : os tampak beristirahat
   • ANALYST : gangguan rasa nyaman
   • PLANNING : mengukur tanda-tanda vital kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therapy therapy dilanjutkan intervensi dilanjutkan pantau skala nyeri
   • INSTRUKSI : tanda-tanda vital TD : 120/70 mm/Hg HR : 88x/i RR : 22x/i T : 36,5*C Skala nyeri : 4 (empat) memberikan posisi yang nyaman terhadap pasien
   Perawat
9. 2024-04-02 17:58:47

   • SUBJECTIVE : nyeri di ulu hati (+), mual (+), muntah (+), tidak selera makan (+)
   • OBJECTIVE : os tampak beristirahat
   • ANALYST : nyeri akut ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh kurang pengetahuan tentang kondisi dan kronis dan kebutuhan pengobatan kurang pengetahuan b/d kurangnya terpapar informasi
   • PLANNING : mengukur tanda-tanda vital kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therapy therapy dilanjutkan intervensi dilanjutkan pantau skala nyeri
   • INSTRUKSI : tanda-tanda vital TD : 120/80 mm/Hg HR : 88x/i RR : 22x/i T : 36,5*C Skala nyeri : 4 (empat) memberikan posisi yang nyaman terhadap pasien
   Perawat
10. 2024-04-03 09:25:06

    • SUBJECTIVE : os mengtakan nyeri di bagian perut -
    • OBJECTIVE : os tampak istirahat
    • ANALYST : gangguan intoleransi aktivitas
    • PLANNING : thrapy dilanjutkan sesuai anjuran dokter
    • INSTRUKSI : Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therapy Pantau tanda tanda vital Tanda – tanda vital Td: 130/ 90 Mmhg Hr : 84x/i Rr: 22 x/ i Temp: 36,5c
    Perawat

Laboratorium

LAB-20240401206

1. kgd puasa

   2024-04-01 13:25:16
   Sedang Proses
2. kgd 2 jam pp

   2024-04-01 13:25:26
   Sedang Proses

Radiologi

RAD-20240331560

1. Usg Upper + lower Abdomen

   2024-03-31 03:23:03
   Sedang Proses

Obat & BMHP

---

Tindakan

Alat Kesehatan

USG

Profile Pasien

Data Visit

Diagnosa

Laboratorium

LAB-20240328934

1. Darah Rutin Dewasa

   2024-03-28 13:36:00
   Sedang Proses
2. KGD AD RANDOM

   2024-03-28 13:36:13
   Sedang Proses

Radiologi

Obat & BMHP 2024-03-28 20:36:52 | Omeprazole inj | (0Ampul) 2024-03-28 20:36:52 | Ondansentron inj | (0Ampul)

---

Tindakan

Alat Kesehatan

USG