Riwayat Pasien

Foto Pasien

No.Rekam Medis *

No.BPJS

Nama *

ID Satu Sehat

Nama Ibu Kandung *

Tempat Lahir *

Agama *

Jenis Kelamin *

Suku *

Bahasa yang Dikuasi *

Alamat (Sesuai KTP) *

Pendidikan *

Pekerjaan *

Status Pernikahan *

Golongan Darah

	Tanggal Visit	No.Pendaftaran	Poliklinik	Jaminan	Usia	Dokter	Diagnosa	Sumber	Actions
1	2025-05-15 02:26:40	RJ-20250515549	INT	BPJS	58 tahun 4 bulan 14 hari	dr. Arief Kurniawan Siregar, Sp. PD	N20.0 \| Calculus of kidney Primer	RJ
2	2025-05-14 09:25:38	RJ-20250514913	INT	BPJS	58 tahun 4 bulan 13 hari	dr. Arief Kurniawan Siregar, Sp. PD		RJ
3	2025-04-30 16:27:24	RI-20250430744	RI	BPJS Kesehatan	58 tahun 3 bulan 29 hari	dr. HENRY SIBARANI, M. Kes, M. Ked, Sp. PD	N20.0 \| Calculus of kidney Primer	RI

Os tiba diruangangan rawat inap pukul 18"00 wib datang dengan keluhan nyeri pinggang kiri yg dialami os sejak >1 tahun ini, nyeri pinggang menjalar hiingga perut depan bagian bawah. Mual (+) sesekali, muntah (-) demam (-) bab biasa. Nyeri bak (-) bak menyendat (-)

OBJECTIVE :

Os tampak beristirahat

td:100/70 mmhg

hr:87 x/i

rr:22 x/i

t:36,7

ANALYST :

Gangguan hambtan mobilitas fisik

PLANNING :

terapi lanjut

INSTRUKSI :

Perawat

2025-05-01 10:23

SUBJECTIVE :

OBJECTIVE :
Os tampak beristirahat

td:100/70 mmhg

hr:87 x/i

rr:22 x/i

t:36,7
ANALYST :
Nefrolithiasis
PLANNING :
Tirah baring

Diet MB

IVFD RL + 1amp Tramadol

Ketorrolac aff

Alprazolam 1x0,5mg malam
INSTRUKSI :
USG Abdomen

Dokter Spesialis

2025-05-02 00:00

SUBJECTIVE :
Os mengatakan nyeri pinggang menjalar hingga bagian perut
OBJECTIVE :
Os tampak beristirahat

td:100/70 mmhg

hr:87 x/i

rr:22 x/i

t:36,7
ANALYST :
Gangguan hambatan mobilitas fisik
PLANNING :
Terapi lanjut
INSTRUKSI :

Perawat

2025-05-02 11:04

SUBJECTIVE :
Os mengatakan nyeri pinggang menjalar hingga bagian perut
OBJECTIVE :
Os tampak beristirahat

td:100/70 mmhg

hr:87 x/i

rr:22 x/i

t:36,7
ANALYST :
Gangguan hambatan mobilitas fisik
PLANNING :
Terapi lanjut
INSTRUKSI :

Perawat

2025-05-02 12:42:09

SUBJECTIVE : Adime
OBJECTIVE :
td:100/70 mmhg

hr:87 x/i

rr:22 x/i

t:36,7 c
-
Pemenuhan kebutuhan gizi pasien berkaitan dengan penyakit yang diderita pasien
ANALYST :
Diet Makanan Biasa (MB)
PLANNING :
Monitoring asupan makan pasien
-
Asupan makan
INSTRUKSI :

Ahli Gizi

2025-05-02 13:38

SUBJECTIVE :
Nyeri Perut (+)
OBJECTIVE :
USG ABDOMEN

-USG yang lainnya sesuai dengan pemeriksaan.

- Kelainan yang ditemukan :

Ginjal kanan:

Ukuran normal, kontur normal, parenkim normal, intensitas gema masih normal. Batas tekstur parenkim dengan central echocomplek masih jelas. Tampak lesi hiperekhoik multipel dengan acoustic shadow di pole atas-tengah dengan diameter terbesar lk 0,8 cm. Sistem pelvokalises tidak melebar. Ureter tidak terdeteksi.

Ginjal kiri:

Ukuran normal, kontur normal, parenkim normal, intensitas gema masih normal. Batas tekstur parenkim dengan central echocomplek masih jelas. Tampak lesi hiperekhoik multipel dengan acoustic shadow di pole atas-tengah dengan diameter terbesar lk 0,9 cm. Sistem pelvokalises tidak melebar. Ureter tidak terdeteksi.
ANALYST :
Kesan :
- Nephrolithiasis multipel bilateral.
- USG hepar, kandung empedu, spleen, pankreas, dan vesika urinaria saat ini tak tampak kelainan.
PLANNING :
-
INSTRUKSI :
-

Dokter Spesialis

2025-05-02 21:17

SUBJECTIVE :
Os mengatakan nyeri pinggang menjalar hingga bagian perut
OBJECTIVE :
Os tampak beristirahat

td:100/70 mmhg

hr:87 x/i

rr:22 x/i

t:36,7
ANALYST :
Gangguan hambatan mobilitas fisik
PLANNING :
Terapi lanjut
INSTRUKSI :

Perawat

2025-05-03 17:08

SUBJECTIVE :
Os mengatakan nyeri pinggang menjalar hinggakaki
OBJECTIVE :
Os tampak beristirahat

td:100/70 mmhg

hr:87 x/i

rr:22 x/i

t:36,7
ANALYST :
Gangguan hambatan mobilitas fisik
PLANNING :
Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian theraoy
INSTRUKSI :

Perawat

2025-05-03 18:56

SUBJECTIVE :
Os mengatakan nyeri pinggang
OBJECTIVE :
Os tampak beristirahat

td:100/70 mmhg

hr:87 x/i

rr:22 x/i

t:36,7
ANALYST :
Gangguan hambatan mobilitas fisik
PLANNING :
Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian theraoy
INSTRUKSI :

Perawat

2025-05-04 12:25

SUBJECTIVE :
Os mengatakan nyeri pinggang hingga ke kaki
OBJECTIVE :
Os tampak beristirahat

td:120/70 mmhg

hr:87 x/i

rr:22 x/i

t:36,7
ANALYST :
Gangguan hambatan mobilitas fisik
PLANNING :
Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian theraoy
INSTRUKSI :

Perawat

2025-05-04 17:33

SUBJECTIVE :
nyeri pinggang sebelah kiri

mual -

muntah -

demam -
OBJECTIVE :
sens cm

td:120/70 mmhg

hr:87 x/i

rr:22 x/i

t:36,7
ANALYST :
Nefrolithiasis
PLANNING :
inj tramadol 2 amp+ ranitidine 2 amp
INSTRUKSI :

Dokter Umum

2025-05-04 19:48

SUBJECTIVE :

Os pindahan kelas 3 ke rawat inap kelas 2 pukul 19.48 wib datang dengan keluhan nyeri pinggang kiri

mual (+)
OBJECTIVE :
Os tampak beristirahat

td:100/70 mmhg

hr:87 x/i

rr:22 x/i

t:36,7
ANALYST :
Gangguan hambtan mobilitas fisik b/d

gangguan rasa nyaman
PLANNING :
kolaborasi dengan dokter sppd

iudf rl 20tts/i + tramadol 1a

inj ranitidin 1 a /12 jam
INSTRUKSI :

Bidan

2025-05-05 09:27

SUBJECTIVE :
Os mengatakan nyeri pinggang hingga ke kaki
OBJECTIVE :
Os tampak meringis kesakitan

td:110/70 mmhg

hr:84 x/i

rr:20 x/i

t:36,7
ANALYST :
intoleransi aktifitas b/d nyeri pinggang
PLANNING :
Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian theraoy

ivfd rl 20 tts/i

inj ranitidin

urinter 2x4mg

bignat 2x1
INSTRUKSI :

Perawat

2025-05-05 12:33:48

SUBJECTIVE : Adime
OBJECTIVE :
td:110/70 mmhg

hr:84 x/i

rr:20 x/i

t:36,7
-
Pemenuhan kebutuhan gizi pasien berkaitan dengan penyakit yang diderita pasien
ANALYST :
Diet Makanan Biasa (MB)
PLANNING :
Monitoring asupan makan pasien
-
Asupan makan
INSTRUKSI :

Ahli Gizi

2025-05-05 12:56

SUBJECTIVE :
Nyeri pinggang berkurang, nyeri tengkuk
OBJECTIVE :

TD : 120/80 mmHg
ANALYST :
Nefrolithiasis
PLANNING :
Batugin 3x C1

Tamsulosin 1x 0,4 mg

Terapi lain teruskan
INSTRUKSI :
Cek Lipid Profile

Dokter Spesialis

2025-05-05 18:07

SUBJECTIVE :
Os mengatakan nyeri pinggang hingga ke kaki berkurang (-)
OBJECTIVE :
Os tampak tenang

Td:130/80 mmhg

Hr :84 x/i

Rr :20 x/i

T : 36,7
ANALYST :
Intoleransi aktifitas b/d nyeri pinggang
PLANNING :
Ivfd rl 20 tts/i

Inj.Ranitidin

Urinter 2x4mg

Bicnat 2x1

Alprazolam 1x0,5

Harnal 1x0,4
INSTRUKSI :

Perawat

2025-05-06 09:22

SUBJECTIVE :
Os mengatakan nyeri pinggang hingga ke kaki berkurang (-)
OBJECTIVE :
Os tampak Istirahat

Td:130/80 mmhg

Hr :84 x/i

Rr :20 x/i

T : 36,7
ANALYST :
gangguan rasa nyaman b/d nyeri pinggang (+)
PLANNING :
Ivfd rl 20 tts/i

Inj.Ranitidin 1a/12jam

Urinter 2x4mg

Bicnat 2x1

Alprazolam 1x0,5

Harnal 1x0,4
INSTRUKSI :

Perawat

2025-05-06 09:39:53

SUBJECTIVE : Adime
OBJECTIVE :
Td:130/80 mmhg

Hr :84 x/i

Rr :20 x/i

T : 36,7
-
Pemenuhan kebutuhan gizi pasien berkaitan dengan penyakit yang diderita pasien
ANALYST :
Diet Makanan Biasa (MB)
PLANNING :
Monitoring asupan makan pasien

-
Asupan makan
INSTRUKSI :

Ahli Gizi

2025-05-06 13:08

SUBJECTIVE :
Nyeri pinggang berkurang, nyeri tengkuk
OBJECTIVE :

TD : 120/80 mmHg
ANALYST :
Nefrolithiasis
PLANNING :
Batugin 3x C1

Tamsulosin 1x 0,4 mg

Inj Ketorolak 1 amp/8 jam

Inj OMZ 40 mg/12 jam

Terapi lain teruskan
INSTRUKSI :

Dokter Spesialis

2025-05-06 18:07

SUBJECTIVE :
Os mengatakan nyeri pinggang hingga ke kaki berkurang (-)
OBJECTIVE :
Os tampak Istirahat

Td:130/80 mmhg

Hr :84 x/i

Rr :20 x/i

T : 36,7
ANALYST :
Gangguan rasa nyaman b/d nyeri pinggang (+)
PLANNING :
Ivfd Rl 20 tts/i + 1a Tramadol

Inj.Keteroalac 1a/8jam

Ijn.Omeprazole 1vial /12 jam

Urinter 2x4mg

Bicnat 2x1

Alprazolam 1x0,5

Harnal 1x0,4
INSTRUKSI :

Bidan

2025-05-07 08:19

SUBJECTIVE :
Os mengatakan nyeri pinggang hingga ke kaki berkurang (-)
OBJECTIVE :
Os tampak Istirahat

Td:120/80 mmhg

Hr :84 x/i

Rr :20 x/i

T : 36,7
ANALYST :
gangguan rasa nyaman b/d nyeri pinggang (+)
PLANNING :
Ivfd Rl 20 tts/i + 1a Tramadol

Inj.Keteroalac 1a/8jam

Ijn.Omeprazole 1vial /12 jam

Urinter 2x4mg

Bicnat 2x1

Alprazolam 1x0,5 (TAO)

Harnal 1x0,4
INSTRUKSI :

Perawat

2025-05-07 09:51:18

SUBJECTIVE : Adime
OBJECTIVE :
Td:120/80 mmhg

Hr :84 x/i

Rr :20 x/i

T : 36,7
-
Pemenuhan kebutuhan gizi pasien berkaitan dengan penyakit yang diderita pasien
ANALYST :
Diet Makanan Biasa (MB)
PLANNING :
Monitoring asupan makan pasien
-
Asupan makan
INSTRUKSI :

Ahli Gizi

2025-05-07 16:24

SUBJECTIVE :
Nyeri pinggang berkurang
OBJECTIVE :

VAS 0-1
ANALYST :
Nefrolithiasis

Dyslipidemia (Hyper TGA)
PLANNING :
Batugin 3x C1

Tamsulosin 1x 0,4 mg

Na-diklofenak 2x50mg

omz 2x20mg

Bicnat 1x1

Urinter 2x400mg

Cefixim 2x400mg

Batugin 3CI

Atorvastatin 1x20mg
INSTRUKSI :
PBJ

Dokter Spesialis

Laboratorium

LAB-202505054570

HDL CHOLESTEROL
2025-05-05 18:23:25
Sedang Proses
LDL CHOLESTEROL
2025-05-06 21:06:01
Sedang Proses
Cholesterol Total
2025-05-06 21:06:19
Lihat Hasil
TRIGLYCERIDA
2025-05-06 21:06:40
Lihat Hasil

Radiologi

RAD-20250502195

USG UPPER+LOWER ABDOMEN
2025-05-02 06:10:21
Lihat Hasil

Tindakan

Alat Kesehatan

USG

                                                      
                                                               Tanggal Rencana Kontrol
                                                               No.Pendaftaran
                                                               Catatan
                                                               Status
                                                            
                                                                  2025-05-14
                                                                  RI-20250430744
                                                                  kontrol ulang
                                                                  
                                                                                                                                          Belum Kontrol

Notitications

Message Box

Riwayat Pasien

LAB-202505054570

RAD-20250502195