LEMBAR HASIL TINDAKAN UJI FUNGSI
PROSEDUR KEDOKTERAN FISIK DAN REHABILITASI
Lembar Hasil Tindakan Uji Fungsi/Prosedur KFR ........................(Koding : ...............)
| No. RM | : | - | Jenis Kelamin | : | - |
| Nama | : | - | Tanggal Pemeriksaan | : | 01 January 1970 |
| Tanggal Lahir / Usia | : | 01 January 1970 / - | Diagnosis Fungsional | : | - |
| Alamat / Telepon | : | - / - | Diagnosis Medis | : | - |
Instrumen Uji Fungsi / Prosedur KFR
| Hasil yang Didapat | : | - |
| Kesimpulan | : | - |
| Rekomendasi | : | - |
Tanda Tangan
dr. Felix Leo, Sp.K.F.R