2024-11-22 10:44

Sri Rahma Fadilah

Os mengatakan sesak berkurang

Os tampak beristirahat

T\D:110/80 mmhg

HR:93 x/i

RR:23x/i

T:36,6 C

Gangguan pola nafas tidak efektif

Terapi sesuai anjuran dokter

anjuran rujuk kebagian kardiologi / jantung

2024-11-22 10:09

dr .DEDE GUNAWAN M.Ked(Paru), Sp.P, FISR

Sesak nafas (+) menurun Batuk (+) menurun

Sense cm

Bilateral pneomonia +ppok Ea + oedem paru cardioganic

Teruskan terapi

Acc Rujuk

2024-11-21 20:43

Rina Asmayani

Os mengatakan sesak berkurang

Os tampak beristirahat

T\D:110/80 mmhg

HR:93 x/i

RR:23x/i

T:36,6 C

Gangguan pola tidak efektif

TERapi sesuai anjuran dokter

2024-11-21 13:10

dr Royto Tambunan

Sesak nafas berkurang, badan pegal-pegal.

batuk +

Sens : cm

 Td : 114/77mmhg

Hr : 110 x/i

Thorax : rh +/+, wh -/-
spo2 94 dgn 02 3ltpm
spo2 95 dgn 02 5 ltpm

oedem paru akut + CHF + bilateral pneumonia

Terapi lanjut
konfirmasi dr, dede sp.p untuk acc pindah ruangan
acc pindah ruangan

lapor dr. henry sp.pd
advice:acc pindah ruangan

2024-11-21 10:49:57

Agnes Situmorang

Adime

TD :110/80 mmHg

Pemenuhan kebutuhan gizi pasien berkaitan dengan penyakit yang diderita pasien

Diet Makanan Lunak (M2)

Monitoring asupan makan pasien 

Asupan makan

2024-11-21 08:29

Rahma (ICU)

pasien mengatakan sesak (-) batuk (+)

Sesak tampak berkurang
TD: 110/80 mmHg
HR: 97x/i
RR: 24x/i
T: 36,3
spO2: 97% Nc 5L

Gangguan pola nafas tidak efektif

Beri posisi semi fowler
Pantau TTV
Intervensi lanjut

2024-11-20 17:00

DWI RAHAYU (ICU)

Os mengatakan sesak nafas sudah berkurang, batuk (+)

TD: 120/90 mmHg 

HR: 115x/menit 

RR: 21x/menit 

T: 36,5C 

SpO2: 97%

Gangguan pola nafas tidak efektif 

-Pantau TTV 

-Beri posisi yang nyaman 

2024-11-20 13:55

Siti Mutia Ulfa

Sesak nafas berkurang, badan pegal-pegal.

Mual muntayh tidak ada

Sens : cm

 Td : 114/77mmhg

Hr : 97x/i

Thorax : rh +/+, wh -/-

oedem paru akut + CHF

Terapi lanjut

2024-11-20 10:29

dr. Dede Gunawan, M.Ked(P),Sp.P

Sesak nafas (+) berkurang

Batuk  (+) berkurang

Ronchi  (+) berkurang

Sens cm

TD: 144/77 mmHg
HR: 107x/i
RR: 23x/i
T: 36,2
spO2: 97%

Bilateral Pneumonia + PPOK  EA  + Oedem paru

Teruskan therapy

o2 3 lpm nc  SPO2 07%

Lain- lain sesuai TS interna 

Rencana pindah ruangan besok jika k/u stabil

2024-11-20 09:52:14

Agnes Situmorang

Adime

TD:144/77 mmHg

Pemenuhan kebutuhan gizi pasien berkaitan dengan penyakit yang diderita pasien

Diet Makanan BIasa (MB)

Monitoring asupan makan pasien 

Asupan makan

2024-11-20 09:04

Rahma (ICU)

os mengatakan sesak (-) batuk (+)

TD: 144/77 mmHg
HR: 107x/i
RR: 23x/i
T: 36,2
spO2: 98%

Ganggua pola nafas tidak efektif

Beri posisi semi fowler
Pantau TTV
Intervensi lanjut

-

2024-11-19 17:15

PAULA USTINA (ICU)

os mengatakan sesak nafas, batuk sesekali 

TD: 110/70 mmHg

HR: 28x/menit 

RR: 110x/menit 

T: 36,5 C 

SpO2: 96% 

Gangguan pola nafas tidak efektif b/d sesak 

-Intervensi lanjut 

-Pantau TTV 

-Beri posisi yang nyaman 

2024-11-19 14:21

dr. Silvia Bukit, SpPD

sesak nafas (-)

TD: 114/70 mmHg
 

oedem paru akut + CHF

Therapi di terusan

2024-11-19 14:14

Rahma (ICU)

os mengatakan sesak nafas (+) batuk (-)

Os tampak sesak
TD: 120/80 mmHg
HR: 117x/i
RR: 28x/i
T: 36,3
spO2: 97% Nc 5L

Gangguan pola nafas tidak efektif

Beri posisi semi fowler
Pantau TTV
Intervensi lanjut

-

2024-11-18 17:00

DWI RAHAYU (ICU)

Os mengatakan sesak nafas sudah berkurang 

demam (-)

TD: 130/80 mmHg 

HR: 115x/menit 

RR: 32x/menit 

T: 36,5C 

SpO2: 100%

Gangguan pola nafas tidak efektif 

-Pantau TTV 

-Beri posisi yang nyaman 

2024-11-18 12:50

dr. SILVIA BUKIT, Sp. PD

Sesak nafas

TD  : 130/80 mmHg

 Thorax : Ronchi basah (+), Wheezing (+)

Oedem Paru + CHF ec CAD

O2 2-4 l/i

IVFD Asering 10 gtt/i micro

 Inj Furosemid 1 amp/8 jam

CPG 1x 75 mg

Aspilet 1x 80 mg

 Inj OMZ 40 mg/12 jam

2024-11-18 11:08

dr. Dede Gunawan, M.Ked(P),Sp.P

sesak nafas (+) batuk (+)

sens CM
TCM non detectif

Bilateral pneumonia + ppok+ oedem paru

teruskan therapi
O2 5-6L/i
inf levofloxacin 750 mg/H --> besok ganti dengan tab 1x750 mg
 

-

2024-11-18 10:47:00

Agnes Situmorang

Adime

TD : 130/80 mmHg

Pemenuhan kebutuhan gizi pasien berkaitan dengan penyakit yang diderita pasien

Diet Makanan Lunak (M2)

Monitoring asupan makan pasien 

Asupan makan

2024-11-18 08:29

Rahma (ICU)

os mengatakan sesak dan batuk (+)

os tampak sesak
TD: 130/80 mmhg
HR: 108x/i
RR: 28x/i
T: 36,2
 

Gangguan pola nafas tidak efektif

Beri posisi semi fowler
Pantau TTV
Kolaborasi dokter untuk pemberian therapi
Intervensi lanjut

-

2024-11-17 17:59

YULIANA (ICU)

os sesak 

batuk 

TD: 130/90 mmHg 

HR: 112x/menit 

RR: 32x/menit 

T: 36,5 C 

SpO2: 100%

Gangguan pola nafas tidak efektif

-Pantau TTV 

-Beri posisi yang nyaman 

2024-11-17 09:00

dr. Fadilayana Damanik

Sesak napas berkurang

batuk menetap

mual muntah demam tidak ada

Kes CM

TD 130/90 mmHg

RR 28

T 36,6

Hr 112

Spo2 98% dengan oksigen 5 lpm nc

Bilateral Pnemumonia + PPOK EA + Oedem paru

Ambroxol 3xC1

2024-11-17 09:00

DWI RAHAYU (ICU)

os sesak 

batuk 

TD: 130/90 mmHg 

HR: 112x/menit 

RR: 32x/menit 

T: 36,5 C 

SpO2: 100%

Gangguan pola nafas tidak efektif 

-Pantau TTV 

-Beri posisi yang nyaman 

2024-11-16 19:02

Tengku Elly

Sesak nafas

Os mengatakan masih sesak

TD: 130/80 mmHg
HR: 110x/i
RR: 30x/i
T: 36,2 C
spO2: 98% dengan NRM 10L gandeng Nc 5L

Gangguan pola nafas tidak efektif

Pantau TTV

Berikan posisi semi fowler

2024-11-16 18:05

dr. Septivina Armaya Bangun

Sesak nafas + berkurang

Batuk berkurang

Demam -

Mual -

Muntah -

Sens cm 

 Td 130/80mmhg

Hr 110x/i

Rr 30x/i

T 36,4

Bilateral pneumonia + oedem paru +PPOK EA

Terapi lanjut

2024-11-16 08:30

PAULA USTINA (ICU)

Os mengatakan sesak nafas 

Os tampak sesak (+)

TD: 130/90 mmHg 

HR: 120x/menit 

RR: 29x/menit 

T: 36,5 C 

SpO2:96%

Bersihkan jalan nafas tidak efektif b/d sesak 

-Intervensi lanjut 

-Pantau TTV 

2024-11-15 18:10

Tengku Elly

Sesak nafas (+), batuk (+)

TD: 140/80 mmHg
HR: 120x/i
RR: 28x/i
T: 36,2
spO2: 98% dengan NRM 10L gandeng Nc 5L

Gangguan pola nafas tidak efektif

Beri posisi semi fowler

Pantau TTV

Theraphy lanjut

2024-11-15 13:00

dr. Fadilayana Damanik

sesak nafas berkurang(+)

batuk berdahak (+)

mual (-) muntah (-)

Ku: CM
TD: 140/80 mmHg
HR: 112x/i
RR: 28x/i
T: 36,6
spO2: 97% dengan NRM 10L dan NC 5L

bilateral pneumonia + oedem paru + ppok EA

Therapy lanjut

-

2024-11-15 09:30:38

Agnes Situmorang

Adime

TD: 140/80 mmHg

Pemenuhan kebutuhan gizi pasien berkaitan dengan penyakit yang diderita pasien 

Diet Makanan Lunak (M2)

Monitoring asupan makan pasien

Asupan makan

2024-11-15 08:07

Rahma (ICU)

Pasien mengatakan sesak (+) batuk (+)

Pasien tampak sesak
TD: 140/80 mmHg
HR: 112x/i
RR: 20x/i
T: 36,8
spO2: 99% dengan NRM 10L 

Gangguan pola nafas tidak efektif

Beri posisi semi fowler
Ajarkan teknik relaksasi
Kolaborasi dokter untuk pemberian therapi
Intervensi lanjut

-

2024-11-14 17:26

Rawat Inap icu Rusmita

SESAK NAFAS(+)

BATUK(+)

DEMAM (-)

TD:139/75MMHG

RR:30X/MENIT

HR;137X/MENIT

SPO2:98%

TEMP:36,5 C

GANGGUAN POLA NAFAS TIDAK EFEKTIF

PANTAU TANDA2 VITAL

BERIKAN POSISI YANG NYAMAN PADA PASIEN

KAJI POLA NAFAS

2024-11-14 12:13

dr Royto Tambunan

SESAK NAPAS + BERAT
SESAK NAPAS MULAI BERKURANG
BATUK +

SEN: CM
RR: 32
td 130/82
N: 108
SPO2 : 99 % nrm 15 LTPM + NC 5LTPM
THORAK : RH +/+

SUSPEK ASAM ED DD PPOK ES + CHF

PASANG KATETER URINE
TERAPI LANJUT
 

LAPOR LFT DAN RFT DGN DR HENRY SP.PD 

2024-11-14 10:47

dr. Dede Gunawan, M.Ked(P),Sp.P

Sesak napas (+) batuk (+) dahak (+) 

sens CM
Whezing (+) 
TD: 130/80 mmHg
Curb: 65:2

bilateral pneumonia + oedem paru + ppok EA

O2 5L/i Nc + 10L/I Nrm
Teruskan therapi
inj. furosemide 20 mg/ 12 jam
salbutamol aff

-

2024-11-14 09:47:17

Agnes Situmorang

Adime

TD : 132/80 mmHg

Pemenuhan kebutuhan gizi pasien berkaitan dengan penyakit yang diderita pasien 

Diet Makanan Lunak (M2)

Monitoring asupan makan pasien

Asupan makan

2024-11-14 09:43

Rahma (ICU)

Pasien tiba dari IGD pukul 09.00 wib dengan keluhan sesak nafas (+) batuk (+) nafsu makan menurun (+)

Os tampak sesak
TD: 132/80 mmHg
HR: 122x/i
RR: 33x/i
T: 36,2
spO2: 98% dengan NRM 10L gandeng Nc 5L

Gangguan pola nafas tidak efektif b/d sesak

Beri posisi semi fowler
Pantau TTV
Kolaborasi dokter untuk pemberian therapi

-