INV/RI-20240502811

Logo

CPPT

Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
Nama Pasien : NUR ZAIFAH
Nomor RM : 053401
Tgl Lahir : 1974-08-28 49 tahun 8 bulan 6 hari
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : DUSUN VII PERUPUK
Tanggal Masuk : 2024-05-03 15:54:25
Tanggal Keluar :
Layanan : Rawat Inap
Penanggungan Pembayaran : BPJS Kesehatan
DPJP : dr. ARIEF KURNIAWAN SIREGAR, Sp. PD
Ruang Rawat Terakhir : Kelas III R. Melati C24
No. Tanggal Profesi Nama ASSESMEN
1 2024-05-04 10:05:39 Dokter Umum dR. SEPTIVINA BANGUN
  • S (SUBJECTIVE)
    • sakit kepala (+) mual (-) muntah (-) demam (-)
  • O (OBJECTIVE)
    • sens cm Td: 110/ 80 Mmhg Hr : 80x/i Rr: 22 x/ i Temp: 36,5c
  • A (ANALYST)
    • abdominal pain + psikosomatic
  • P (PLANNING)
    • betahistin 3 x 6 mg
  • I (INSTRUKSI)
    • -
2 2024-05-04 17:24:44 Perawat Rawat Inap
  • S (SUBJECTIVE)
    • os mengtakan lemas
  • O (OBJECTIVE)
    • os tampak istirahat
  • A (ANALYST)
    • gangguan intoleransi aktivitas
  • P (PLANNING)
    • therapy dilanjutkan sesuai anjuran dokter
  • I (INSTRUKSI)
    • Gangguan intoleransi hambatan mobilitas fisik Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian therapy Tanda – tanda vital Td: 110/ 80 Mmhg Hr : 80x/i Rr: 22 x/ i Temp: 36,5c
3 2024-05-05 18:23:29 Perawat fina
  • S (SUBJECTIVE)
    • os mengtakan oyong
  • O (OBJECTIVE)
    • os tampak istirahat
  • A (ANALYST)
    • gangguan intoleransi aktivitas
  • P (PLANNING)
    • therapy dilanjutkan sesuai anjuran dokter
  • I (INSTRUKSI)
    • Gangguan intoleransi hambatan mobilitas fisik Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian therapy Tanda – tanda vital Td: 110/ 80 Mmhg Hr : 80x/i Rr: 22 x/ i Temp: 36,5c
4 2024-05-06 08:57:22 Perawat Zulmasriani
  • S (SUBJECTIVE)
    • os mengatakan oyong berkurang
  • O (OBJECTIVE)
    • os tampak istirahat
  • A (ANALYST)
    • hambatan gangguan mobilitas fisik
  • P (PLANNING)
    • kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapy pantau tanda tanda vital
  • I (INSTRUKSI)
    • Tanda – tanda vital Td: 110/ 80 Mmhg Hr : 80x/i Rr: 22 x/ i Temp: 36,5c
5 2024-05-06 10:54:00 Dokter Umum dr siti zubaidah
  • S (SUBJECTIVE)
    • nyeri ulu hati mual (+)
  • O (OBJECTIVE)
    • sens cm TD : 110/80 mmhg HR : 81 x/i RR : 19 x/i temp : 36,7 c
  • A (ANALYST)
    • abdominal pain psikosomatis ?
  • P (PLANNING)
    • teruskan terapy
  • I (INSTRUKSI)
    • -
6 2024-05-07 11:28:57 Perawat ERNI JUWITA
  • S (SUBJECTIVE)
    • os mengatakan nyeri ulu hati (+) mual (+)
  • O (OBJECTIVE)
    • os tampak beristirahat
  • A (ANALYST)
    • gangguan rasa nyaman
  • P (PLANNING)
    • kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapy pantau tanda tanda vital
  • I (INSTRUKSI)
    • Gangguan intoleransi hambatan mobilitas fisik Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian therapy Tanda – tanda vital Td: 110/ 80 Mmhg Hr : 80x/i Rr: 22 x/ i Temp: 36,5c
7 2024-05-07 15:51:52 Dokter Spesialis dr. silvia bukit sppd
  • S (SUBJECTIVE)
    • batuk kurang lebih 1 minggu ini
  • O (OBJECTIVE)
    • td 120/80 mmhg
  • A (ANALYST)
    • abdominal pain + pnomonia
  • P (PLANNING)
    • foto thorax pa (+) Nac 3 x200 mg terapy lanjut
  • I (INSTRUKSI)
    • _
8 2024-05-08 08:40:14 Perawat Zulmasriani
  • S (SUBJECTIVE)
    • os mengatakan nyeri ulu hati (+) mual (+)
  • O (OBJECTIVE)
    • os tampak istirahat
  • A (ANALYST)
    • hambatan gangguan mobilitas fisik
  • P (PLANNING)
    • kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapy pantau tanda tanda vital
  • I (INSTRUKSI)
    • Tanda – tanda vital Td: 110/ 80 Mmhg Hr : 80x/i Rr: 22 x/ i Temp: 36,5c
9 2024-05-08 15:42:31 Dokter Spesialis dr. silvia bukit sppd
  • S (SUBJECTIVE)
    • demam, batuk
  • O (OBJECTIVE)
    • sens cm
  • A (ANALYST)
    • susup tb paru
  • P (PLANNING)
    • ro thorax
  • I (INSTRUKSI)
    • drip pct /6 jam thy lain lanjut
10 2024-05-08 17:21:23 Perawat muhammad fitra darmawan
  • S (SUBJECTIVE)
    • os mengatakan demam
  • O (OBJECTIVE)
    • os tampak istirahat
  • A (ANALYST)
    • hambatan gangguan mobilitas fisik
  • P (PLANNING)
    • mengukur tanda tanda vital kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapy
  • I (INSTRUKSI)
    • Mengukur tanda – tanda vital Td: 110/ 70 Mmhg Hr : 84x/i Rr: 22 x/ i Temp: 36c
11 2024-05-09 08:17:54 Perawat Zulmasriani
  • S (SUBJECTIVE)
    • os mengatakan demam dan batuk
  • O (OBJECTIVE)
    • os tampak istirahat
  • A (ANALYST)
    • hambatan gangguan mobilitas fisik
  • P (PLANNING)
    • kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapy pantau tanda tanda vital
  • I (INSTRUKSI)
    • tanda – tanda vital Td: 110/ 70 Mmhg Hr : 84x/i Rr: 22 x/ i Temp: 37,8c Lakukan penghangatan aktif eksternal (kompres hangat pada dahi, leher, lipatan paha, aksila).
12 2024-05-09 13:00:19 Dokter Umum dr fadilayana damanik
  • S (SUBJECTIVE)
    • demam naik turun saat ini tidak demam batuk (-) muntah (-) mual (-)
  • O (OBJECTIVE)
    • sens cm Td: 120/ 80 Mmhg Hr : 80x/i Rr: 22 x/ i Temp: 36,5c
  • A (ANALYST)
    • abdominal pain + pnomonia
  • P (PLANNING)
    • pbj -omz 2 x 1 -betahistin 3 x 6 mg - aspilet 1 x 8 mg - sucralfat syr 3 x 1 - pct 3 x 500mg
  • I (INSTRUKSI)
    • -

Kwala Gunung,
Dokter Penanggung Jawab
dr. ARIEF KURNIAWAN SIREGAR, Sp. PD