INV/RI-20240314169

Logo

CPPT

Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
Nama Pasien : MHD RIZAL
Nomor RM : 052661
Tgl Lahir : 1977-05-12 46 tahun 10 bulan 2 hari
Jenis Kelamin : Laki Laki
Alamat : DUSUN V GG IMPRES
Tanggal Masuk : 2024-03-14 15:55:29
Tanggal Keluar :
Layanan : Rawat Inap
Penanggungan Pembayaran : BPJS Kesehatan
DPJP : dr .DEDE GUNAWAN M.Ked(Paru), Sp.P, FISR
Ruang Rawat Terakhir : Kelas III R. Mawar C23
No. Tanggal Profesi Nama ASSESMEN
1 2024-03-15 08:28:41 Perawat RI-Kelas III
  • S (SUBJECTIVE)
    • Os mengatakan sesak nafas mulai berkurang batuk +
  • O (OBJECTIVE)
    • Os tampak beristirahat
  • A (ANALYST)
    • Ketidakefektipan bersihan jalan nafas
  • P (PLANNING)
    • Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therpay pantau tanda - tanda vital
  • I (INSTRUKSI)
    • Mengukur tanda - tanda vital td : 120/ 80 mmhg Hr : 80 x / i rr : 22 x / i Temp : 36, 5 c Mengajarkan teknik cara batuk efektip
2 2024-03-15 09:41:26 Dokter Spesialis dr. henry, M. Kes, M. Ked, Sppd
  • S (SUBJECTIVE)
    • Sesak nafas Batuk +
  • O (OBJECTIVE)
    • Sens cm
  • A (ANALYST)
    • Pneumonia Dangue fever
  • P (PLANNING)
    • Tirah baring Diet mb inf rl 20 gtt/i inj omz 40 mg / 12jam inj ondansentron 4 mg / 8 jam pct 3 x 500 mg psidii 2 x 1
  • I (INSTRUKSI)
3 2024-03-15 10:33:38 Dokter Spesialis dr.DEDE GUNAWAN, M. Ked (P),Sp.P
  • S (SUBJECTIVE)
    • Batuk ( + ) sesekali, dahak ( + ) Riw OAT ( - ) Dm ( - ) Riw Odem kaki ( + ) Jantung berdebar - debar ( + )
  • O (OBJECTIVE)
    • sens cm
  • A (ANALYST)
    • Bronkhitis akut dd terduga tb paru - Odem paru - Chf ec ?
  • P (PLANNING)
    • O2 inf rl 10 gtt / i Inj cefotaxime 1 gr / jam inj ranitidin 50 mg / 12 jam inj methylprednisolon 62,5 mg / 12 jam nac 3 x 200 mg nebule ventoline pulmicort ( kp ) salbutamol aff levofloxacin 1 x 500 mg Tcm menunggu hasil
  • I (INSTRUKSI)
4 2024-03-16 08:36:08 Perawat FINA FITRIA
  • S (SUBJECTIVE)
    • Os mengatakan sesak nafas mulai berkurang batuk +
  • O (OBJECTIVE)
    • Os tampak beristirahat
  • A (ANALYST)
    • Ketidakefektipan bersihan jalan nafas
  • P (PLANNING)
    • Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therpay pantau tanda - tanda vital
  • I (INSTRUKSI)
    • Mengukur tanda - tanda vital td : 120/ 80 mmhg Hr : 80 x / i rr : 22 x / i Temp : 36, 5 c Mengajarkan teknik cara batuk efektip
5 2024-03-16 08:36:08 Perawat FINA FITRIA
  • S (SUBJECTIVE)
    • Os mengatakan sesak nafas mulai berkurang batuk +
  • O (OBJECTIVE)
    • Os tampak beristirahat
  • A (ANALYST)
    • Ketidakefektipan bersihan jalan nafas
  • P (PLANNING)
    • Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therpay pantau tanda - tanda vital
  • I (INSTRUKSI)
    • Mengukur tanda - tanda vital td : 120/ 80 mmhg Hr : 80 x / i rr : 22 x / i Temp : 36, 5 c Mengajarkan teknik cara batuk efektip
6 2024-03-18 08:00:51 Perawat RI-Kelas III
  • S (SUBJECTIVE)
    • Os mengatakan sesak nafas mulai berkurang
  • O (OBJECTIVE)
    • Os tampak beristirahat
  • A (ANALYST)
    • Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therpay pantau tanda - tanda vital
  • P (PLANNING)
    • Ketidakefektipan bersihan jalan nafas
  • I (INSTRUKSI)
    • Mengukur tanda - tanda vital td : 120/ 80 mmhg Hr : 80 x / i rr : 22 x / i Temp : 36, 5 c Mengajarkan teknik cara batuk efektip
7 2024-03-18 08:19:06 Dokter Spesialis dr. silvia bukit sppd
  • S (SUBJECTIVE)
    • sesak nafas
  • O (OBJECTIVE)
    • td:100/70
  • A (ANALYST)
    • chf +af trombositopenia
  • P (PLANNING)
  • I (INSTRUKSI)
    • darah ulang
8 2024-03-18 14:21:00 Perawat RI-Kelas III
  • S (SUBJECTIVE)
    • sesak nafas
  • O (OBJECTIVE)
    • 100/70mmhg
  • A (ANALYST)
    • chf + af + trombositopenia
  • P (PLANNING)
    • darut ulang
  • I (INSTRUKSI)
    • injeksi furosemide 1 ampul/8 jam bisoprolol 1x1,25 mg
9 2024-03-18 20:20:31 Perawat sri darwati
  • S (SUBJECTIVE)
    • os menyatakan sesak nafas berkurang
  • O (OBJECTIVE)
    • os tampak beristirahat td:100/70
  • A (ANALYST)
    • gangguan pola nafas tidak efektif
  • P (PLANNING)
    • kolaborasi dengan dokter tentang pemberian obat dengan dokter
  • I (INSTRUKSI)
10 2024-03-19 09:57:31 Perawat RI-Kelas III
  • S (SUBJECTIVE)
    • os sesak (-)
  • O (OBJECTIVE)
    • os tampak beristirahat
  • A (ANALYST)
    • gangguan mobilitas fisik
  • P (PLANNING)
    • kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therapy pantau tanda - tanda vital
  • I (INSTRUKSI)
    • mengukur tanda - tanda vital TD : 140/90 mmhg HR : 80x/i RR : 20x/i temp : 36,3c
11 2024-03-19 14:54:49 Dokter Spesialis dr. silvia bukit sppd
  • S (SUBJECTIVE)
    • Kaki bengkak ( + ) Sesak nafas ( + )
  • O (OBJECTIVE)
    • Td : 140 / 90 mmhg
  • A (ANALYST)
    • CHF + AF + TROMBOSITOPENIA
  • P (PLANNING)
    • iNJ FUROSEMIDE 1 A / 6 JAM
  • I (INSTRUKSI)
    • Therapy dilanjutkan
12 2024-03-19 18:00:08 Perawat Finna Fitria
  • S (SUBJECTIVE)
    • Os mengatakan sesak nafas (+), batuk (+), disertai dengan dahak (+).
  • O (OBJECTIVE)
    • Os tampak beristirahat
  • A (ANALYST)
    • gangguan pola nafas bersihan jalan nafas tidak efektif gangguan termogulasi : hipotermi?hipertemi kurang pengetahuan tentang kondisi dan kronis dan kebutuhan pengobatan kurang pengetahuan b/d kurangnya terpapar informasi
  • P (PLANNING)
    • pantau tanda-tanda vital kolaborasi dengan dokter dalam pemberian yherapy therapy dilanjutkan intervensi dilanjutkan
  • I (INSTRUKSI)
    • Mengukur tanda - tanda vital td : 120/ 80 mmhg Hr : 80 x / i rr : 25 x / i Temp : 36, 5 c spO2 : 96 % menggunakan oksigen dengan nassal canule Mengajarkan teknik cara batuk efektip berikan posisi semi fowler
13 2024-03-20 02:19:04 Dokter Umum dr. SITI ZUBAIDAH
  • S (SUBJECTIVE)
    • Batuk ( + ) sesak nafas berkurang
  • O (OBJECTIVE)
    • Sens cm td : 130/ 80 mmhg Hr : 82 x / i rr : 20 x / i Temp : 36, 5 c
  • A (ANALYST)
    • Chf + af trombositopenia
  • P (PLANNING)
    • Therapy lanjut
  • I (INSTRUKSI)
14 2024-03-20 08:49:45 Perawat RI-Kelas III
  • S (SUBJECTIVE)
    • Os mengatakan sesak nafas berkurang batuk ( + )
  • O (OBJECTIVE)
    • Os tampak beristirahat
  • A (ANALYST)
    • Ketidakefetipan bersihan jalan nafas
  • P (PLANNING)
    • Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therapy pantau tanda - tanda vital
  • I (INSTRUKSI)
    • Mengukur tanda - tanda vital 120/ 80 mmhg Hr : 80 x / i rr : 25 x / i Temp : 36, 5 c spO2 : 96 % Mengajarkan teknik relaksasi cara batuk epektif
15 2024-03-20 10:53:14 Dokter Spesialis dr.DEDE GUNAWAN, M. Ked (P),Sp.P
  • S (SUBJECTIVE)
    • Sesak nafas + Batuk ( + )
  • O (OBJECTIVE)
    • Sens cm
  • A (ANALYST)
    • Bronchopneumonia + chf
  • P (PLANNING)
    • Teruskan therapy Rencana pbj 21 -03 - 2024 jika ku stabil
  • I (INSTRUKSI)
16 2024-03-20 18:31:56 Perawat juliah
  • S (SUBJECTIVE)
    • Os mengatakan sesak nafas (+), batuk (+), disertai dengan dahak (+).
  • O (OBJECTIVE)
    • Os tampak beristirahat
  • A (ANALYST)
    • gangguan pola nafas bersihan jalan nafas tidak efektif gangguan termogulasi : hipotermi/hipertemi kurang pengetahuan tentang kondisi dan kronis dan kebutuhan pengobatan kurang pengetahuan b/d kurangnya terpapar informasi
  • P (PLANNING)
    • pantau tanda-tanda vital kolaborasi dengan dokter dalam pemberian yherapy therapy dilanjutkan intervensi dilanjutkan
  • I (INSTRUKSI)
    • Mengukur tanda - tanda vital td : 120/ 80 mmhg Hr : 80 x / i rr : 25 x / i Temp : 36, 5 c spO2 : 96 % menggunakan oksigen dengan nassal canule Mengajarkan teknik cara batuk efektip berikan posisi semi fowler
17 2024-03-21 08:16:40 Perawat RI-Kelas III
  • S (SUBJECTIVE)
    • Os mengatakan sesak nafas dan batuk berkurang
  • O (OBJECTIVE)
    • Os tampak beristirahat
  • A (ANALYST)
    • Ketidakefetipan bersihan jalan nafas
  • P (PLANNING)
    • Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therapy pantau tanda - tanda vital
  • I (INSTRUKSI)
    • Mengukur tanda - tanda vital td : 120/ 80 mmhg Hr : 80 x / i rr : 25 x / i Temp : 36, 5 c spO2 : 96 % menggunakan oksigen dengan nassal canule Mengajarkan teknik cara batuk efektip
18 2024-03-21 11:40:18 Dokter Umum dr. ROYTO LASTRIANA TAMBUNAN
  • S (SUBJECTIVE)
    • sesak nafas berkurang batukberkurang
  • O (OBJECTIVE)
    • sens cn TD : 110 / 70 mmhg spo2 97 tanpa o2
  • A (ANALYST)
    • CHF + AF trombosopenia bronchopenomonia
  • P (PLANNING)
  • I (INSTRUKSI)
    • bisoprolol 1 x 2,5 mg furosemide 1 x 40 mg

Kwala Gunung,
Dokter Penanggung Jawab
dr .DEDE GUNAWAN M.Ked(Paru), Sp.P, FISR