INV/RI-20241113409

Logo

CPPT

Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
Nama Pasien : SUPARMAN
Nomor RM : 045175
Tgl Lahir : 1973-10-15 51 tahun 1 bulan 22 hari
Jenis Kelamin : Laki Laki
Alamat : DUSUN I PASAR TENGAH,SUMBER TANI,DATUK TANAH DATAR
Tanggal Masuk : 2024-11-13 09:00
Tanggal Keluar : 2024-11-22 | 16:00
Layanan : Rawat Inap
Penanggungan Pembayaran : BPJS Kesehatan
DPJP : dr .DEDE GUNAWAN M.Ked(Paru), Sp.P, FISR
Ruang Rawat Terakhir :
No. Tanggal Profesi Nama ASSESMEN
1 2024-11-14 09:43 Perawat Rahma (ICU)
  • S (SUBJECTIVE)

    • Pasien tiba dari IGD pukul 09.00 wib dengan keluhan sesak nafas (+) batuk (+) nafsu makan menurun (+)

  • O (OBJECTIVE)

    • Os tampak sesak
    TD: 132/80 mmHg
    HR: 122x/i
    RR: 33x/i
    T: 36,2
    spO2: 98% dengan NRM 10L gandeng Nc 5L

  • A (ANALYST)

    • Gangguan pola nafas tidak efektif b/d sesak

  • P (PLANNING)

    • Beri posisi semi fowler
    Pantau TTV
    Kolaborasi dokter untuk pemberian therapi

  • I (INSTRUKSI)

    • -
2 2024-11-14 09:47:17 Ahli Gizi Agnes Situmorang
  • A (ASESMEN)

    • TD : 132/80 mmHg

  • D (DIAGNOSIS)

    • Pemenuhan kebutuhan gizi pasien berkaitan dengan penyakit yang diderita pasien 

  • I (INTERVENSI)

    • Diet Makanan Lunak (M2)

  • M (MONITORING)

    • Monitoring asupan makan pasien

  • E (EVALUASI)

    • Asupan makan

  • I (INSTRUKSI)
3 2024-11-14 10:47 Perawat dr. Dede Gunawan, M.Ked(P),Sp.P
  • S (SUBJECTIVE)

    • Sesak napas (+) batuk (+) dahak (+) 

  • O (OBJECTIVE)

    • sens CM
    Whezing (+) 
    TD: 130/80 mmHg
    Curb: 65:2

  • A (ANALYST)

    • bilateral pneumonia + oedem paru + ppok EA

  • P (PLANNING)

    • O2 5L/i Nc + 10L/I Nrm
    Teruskan therapi
    inj. furosemide 20 mg/ 12 jam
    salbutamol aff

  • I (INSTRUKSI)

    • -
4 2024-11-14 12:13 Dokter Umum dr Royto Tambunan
  • S (SUBJECTIVE)

    • SESAK NAPAS + BERAT
    SESAK NAPAS MULAI BERKURANG
    BATUK +

  • O (OBJECTIVE)

    • SEN: CM
    RR: 32
    td 130/82
    N: 108
    SPO2 : 99 % nrm 15 LTPM + NC 5LTPM
    THORAK : RH +/+

  • A (ANALYST)

    • SUSPEK ASAM ED DD PPOK ES + CHF

  • P (PLANNING)

    • PASANG KATETER URINE
    TERAPI LANJUT
     

  • I (INSTRUKSI)

    • LAPOR LFT DAN RFT DGN DR HENRY SP.PD 
5 2024-11-14 17:26 Perawat Rawat Inap icu Rusmita
  • S (SUBJECTIVE)

    • SESAK NAFAS(+)

    BATUK(+)

    DEMAM (-)

  • O (OBJECTIVE)

    • TD:139/75MMHG

    RR:30X/MENIT

    HR;137X/MENIT

    SPO2:98%

    TEMP:36,5 C

  • A (ANALYST)

    • GANGGUAN POLA NAFAS TIDAK EFEKTIF

  • P (PLANNING)

    • PANTAU TANDA2 VITAL

    BERIKAN POSISI YANG NYAMAN PADA PASIEN

    KAJI POLA NAFAS

  • I (INSTRUKSI)
6 2024-11-15 08:07 Perawat Rahma (ICU)
  • S (SUBJECTIVE)

    • Pasien mengatakan sesak (+) batuk (+)

  • O (OBJECTIVE)

    • Pasien tampak sesak
    TD: 140/80 mmHg
    HR: 112x/i
    RR: 20x/i
    T: 36,8
    spO2: 99% dengan NRM 10L 

  • A (ANALYST)

    • Gangguan pola nafas tidak efektif

  • P (PLANNING)

    • Beri posisi semi fowler
    Ajarkan teknik relaksasi
    Kolaborasi dokter untuk pemberian therapi
    Intervensi lanjut

  • I (INSTRUKSI)

    • -
7 2024-11-15 09:30:38 Ahli Gizi Agnes Situmorang
  • A (ASESMEN)

    • TD: 140/80 mmHg

  • D (DIAGNOSIS)

    • Pemenuhan kebutuhan gizi pasien berkaitan dengan penyakit yang diderita pasien 

  • I (INTERVENSI)

    • Diet Makanan Lunak (M2)

  • M (MONITORING)

    • Monitoring asupan makan pasien

  • E (EVALUASI)

    • Asupan makan

  • I (INSTRUKSI)
8 2024-11-15 13:00 Dokter Umum dr. Fadilayana Damanik
  • S (SUBJECTIVE)

    • sesak nafas berkurang(+)

    batuk berdahak (+)

    mual (-) muntah (-)

  • O (OBJECTIVE)

    • Ku: CM
    TD: 140/80 mmHg
    HR: 112x/i
    RR: 28x/i
    T: 36,6
    spO2: 97% dengan NRM 10L dan NC 5L

  • A (ANALYST)

    • bilateral pneumonia + oedem paru + ppok EA

  • P (PLANNING)

    • Therapy lanjut

  • I (INSTRUKSI)

    • -
9 2024-11-15 18:10 Perawat Tengku Elly
  • S (SUBJECTIVE)

    • Sesak nafas (+), batuk (+)

  • O (OBJECTIVE)

    • TD: 140/80 mmHg
    HR: 120x/i
    RR: 28x/i
    T: 36,2
    spO2: 98% dengan NRM 10L gandeng Nc 5L

  • A (ANALYST)

    • Gangguan pola nafas tidak efektif

  • P (PLANNING)

    • Beri posisi semi fowler

    Pantau TTV

    Theraphy lanjut

  • I (INSTRUKSI)
10 2024-11-16 08:30 Perawat PAULA USTINA (ICU)
  • S (SUBJECTIVE)

    • Os mengatakan sesak nafas 

  • O (OBJECTIVE)

    • Os tampak sesak (+)

    TD: 130/90 mmHg 

    HR: 120x/menit 

    RR: 29x/menit 

    T: 36,5 C 

    SpO2:96%

  • A (ANALYST)

    • Bersihkan jalan nafas tidak efektif b/d sesak 

  • P (PLANNING)

    • -Intervensi lanjut 

    -Pantau TTV 

  • I (INSTRUKSI)
11 2024-11-16 18:05 Dokter Umum dr. Septivina Armaya Bangun
  • S (SUBJECTIVE)

    • Sesak nafas + berkurang

    Batuk berkurang

    Demam -

    Mual -

    Muntah -

  • O (OBJECTIVE)

    • Sens cm 

     Td 130/80mmhg

    Hr 110x/i

    Rr 30x/i

    T 36,4

  • A (ANALYST)

    • Bilateral pneumonia + oedem paru +PPOK EA

  • P (PLANNING)

    • Terapi lanjut

  • I (INSTRUKSI)
12 2024-11-16 19:02 Perawat Tengku Elly
  • S (SUBJECTIVE)

    • Sesak nafas

  • O (OBJECTIVE)

    • Os mengatakan masih sesak

    TD: 130/80 mmHg
    HR: 110x/i
    RR: 30x/i
    T: 36,2 C
    spO2: 98% dengan NRM 10L gandeng Nc 5L

  • A (ANALYST)

    • Gangguan pola nafas tidak efektif

  • P (PLANNING)

    • Pantau TTV

    Berikan posisi semi fowler

  • I (INSTRUKSI)
13 2024-11-17 09:00 Dokter Umum dr. Fadilayana Damanik
  • S (SUBJECTIVE)

    • Sesak napas berkurang

    batuk menetap

    mual muntah demam tidak ada

  • O (OBJECTIVE)

    • Kes CM

    TD 130/90 mmHg

    RR 28

    T 36,6

    Hr 112

    Spo2 98% dengan oksigen 5 lpm nc

  • A (ANALYST)

    • Bilateral Pnemumonia + PPOK EA + Oedem paru

  • P (PLANNING)

    • Ambroxol 3xC1

  • I (INSTRUKSI)
14 2024-11-17 09:00 Perawat DWI RAHAYU (ICU)
  • S (SUBJECTIVE)

    • os sesak 

    batuk 

  • O (OBJECTIVE)

    • TD: 130/90 mmHg 

    HR: 112x/menit 

    RR: 32x/menit 

    T: 36,5 C 

    SpO2: 100%

     

  • A (ANALYST)

    • Gangguan pola nafas tidak efektif 

  • P (PLANNING)

    • -Pantau TTV 

    -Beri posisi yang nyaman 

  • I (INSTRUKSI)
15 2024-11-17 17:59 Perawat YULIANA (ICU)
  • S (SUBJECTIVE)

    • os sesak 

    batuk 

  • O (OBJECTIVE)

    • TD: 130/90 mmHg 

    HR: 112x/menit 

    RR: 32x/menit 

    T: 36,5 C 

    SpO2: 100%

  • A (ANALYST)

    • Gangguan pola nafas tidak efektif

  • P (PLANNING)

    • -Pantau TTV 

    -Beri posisi yang nyaman 

  • I (INSTRUKSI)
16 2024-11-18 08:29 Perawat Rahma (ICU)
  • S (SUBJECTIVE)

    • os mengatakan sesak dan batuk (+)

  • O (OBJECTIVE)

    • os tampak sesak
    TD: 130/80 mmhg
    HR: 108x/i
    RR: 28x/i
    T: 36,2
     

  • A (ANALYST)

    • Gangguan pola nafas tidak efektif

  • P (PLANNING)

    • Beri posisi semi fowler
    Pantau TTV
    Kolaborasi dokter untuk pemberian therapi
    Intervensi lanjut

  • I (INSTRUKSI)

    • -
17 2024-11-18 10:47:00 Ahli Gizi Agnes Situmorang
  • A (ASESMEN)

    • TD : 130/80 mmHg

  • D (DIAGNOSIS)

    • Pemenuhan kebutuhan gizi pasien berkaitan dengan penyakit yang diderita pasien

  • I (INTERVENSI)

    • Diet Makanan Lunak (M2)

  • M (MONITORING)

    • Monitoring asupan makan pasien 

  • E (EVALUASI)

    • Asupan makan

  • I (INSTRUKSI)
18 2024-11-18 11:08 Perawat dr. Dede Gunawan, M.Ked(P),Sp.P
  • S (SUBJECTIVE)

    • sesak nafas (+) batuk (+)

  • O (OBJECTIVE)

    • sens CM
    TCM non detectif

  • A (ANALYST)

    • Bilateral pneumonia + ppok+ oedem paru

  • P (PLANNING)

    • teruskan therapi
    O2 5-6L/i
    inf levofloxacin 750 mg/H --> besok ganti dengan tab 1x750 mg
     

  • I (INSTRUKSI)

    • -
19 2024-11-18 12:50 Dokter Spesialis dr. SILVIA BUKIT, Sp. PD
  • S (SUBJECTIVE)

    • Sesak nafas

  • O (OBJECTIVE)

    • TD  : 130/80 mmHg

     Thorax : Ronchi basah (+), Wheezing (+)

  • A (ANALYST)

    • Oedem Paru + CHF ec CAD

  • P (PLANNING)

    • O2 2-4 l/i

    IVFD Asering 10 gtt/i micro

     Inj Furosemid 1 amp/8 jam

    CPG 1x 75 mg

    Aspilet 1x 80 mg

     Inj OMZ 40 mg/12 jam

  • I (INSTRUKSI)
20 2024-11-18 17:00 Perawat DWI RAHAYU (ICU)
  • S (SUBJECTIVE)

    • Os mengatakan sesak nafas sudah berkurang 

    demam (-)

  • O (OBJECTIVE)

    • TD: 130/80 mmHg 

    HR: 115x/menit 

    RR: 32x/menit 

    T: 36,5C 

    SpO2: 100%

     

  • A (ANALYST)

    • Gangguan pola nafas tidak efektif 

  • P (PLANNING)

    • -Pantau TTV 

    -Beri posisi yang nyaman 

  • I (INSTRUKSI)
21 2024-11-19 14:14 Perawat Rahma (ICU)
  • S (SUBJECTIVE)

    • os mengatakan sesak nafas (+) batuk (-)

  • O (OBJECTIVE)

    • Os tampak sesak
    TD: 120/80 mmHg
    HR: 117x/i
    RR: 28x/i
    T: 36,3
    spO2: 97% Nc 5L

  • A (ANALYST)

    • Gangguan pola nafas tidak efektif

  • P (PLANNING)

    • Beri posisi semi fowler
    Pantau TTV
    Intervensi lanjut

  • I (INSTRUKSI)

    • -
22 2024-11-19 14:21 Perawat dr. Silvia Bukit, SpPD
  • S (SUBJECTIVE)

    • sesak nafas (-)

  • O (OBJECTIVE)

    • TD: 114/70 mmHg
     

  • A (ANALYST)

    • oedem paru akut + CHF

  • P (PLANNING)

    • Therapi di terusan

  • I (INSTRUKSI)
23 2024-11-19 17:15 Perawat PAULA USTINA (ICU)
  • S (SUBJECTIVE)

    • os mengatakan sesak nafas, batuk sesekali 

  • O (OBJECTIVE)

    • TD: 110/70 mmHg

    HR: 28x/menit 

    RR: 110x/menit 

    T: 36,5 C 

    SpO2: 96% 

  • A (ANALYST)

    • Gangguan pola nafas tidak efektif b/d sesak 

  • P (PLANNING)

    • -Intervensi lanjut 

    -Pantau TTV 

    -Beri posisi yang nyaman 

  • I (INSTRUKSI)
24 2024-11-20 09:04 Perawat Rahma (ICU)
  • S (SUBJECTIVE)

    • os mengatakan sesak (-) batuk (+)

  • O (OBJECTIVE)

    • TD: 144/77 mmHg
    HR: 107x/i
    RR: 23x/i
    T: 36,2
    spO2: 98%

  • A (ANALYST)

    • Ganggua pola nafas tidak efektif

  • P (PLANNING)

    • Beri posisi semi fowler
    Pantau TTV
    Intervensi lanjut

  • I (INSTRUKSI)

    • -
25 2024-11-20 09:52:14 Ahli Gizi Agnes Situmorang
  • A (ASESMEN)

    • TD:144/77 mmHg

  • D (DIAGNOSIS)

    • Pemenuhan kebutuhan gizi pasien berkaitan dengan penyakit yang diderita pasien

  • I (INTERVENSI)

    • Diet Makanan BIasa (MB)

  • M (MONITORING)

    • Monitoring asupan makan pasien 

  • E (EVALUASI)

    • Asupan makan

  • I (INSTRUKSI)
26 2024-11-20 10:29 Dokter Spesialis dr. Dede Gunawan, M.Ked(P),Sp.P
  • S (SUBJECTIVE)

    • Sesak nafas (+) berkurang

    Batuk  (+) berkurang

    Ronchi  (+) berkurang

  • O (OBJECTIVE)

    • Sens cm

    TD: 144/77 mmHg
    HR: 107x/i
    RR: 23x/i
    T: 36,2
    spO2: 97%

  • A (ANALYST)

    • Bilateral Pneumonia + PPOK  EA  + Oedem paru

  • P (PLANNING)

    • Teruskan therapy

    o2 3 lpm nc  SPO2 07%

    Lain- lain sesuai TS interna 

  • I (INSTRUKSI)

    • Rencana pindah ruangan besok jika k/u stabil
27 2024-11-20 13:55 Dokter Umum Siti Mutia Ulfa
  • S (SUBJECTIVE)

    • Sesak nafas berkurang, badan pegal-pegal.

    Mual muntayh tidak ada

     

  • O (OBJECTIVE)

    • Sens : cm

     Td : 114/77mmhg

    Hr : 97x/i

    Thorax : rh +/+, wh -/-

  • A (ANALYST)

    • oedem paru akut + CHF

  • P (PLANNING)

    • Terapi lanjut

  • I (INSTRUKSI)
28 2024-11-20 17:00 Perawat DWI RAHAYU (ICU)
  • S (SUBJECTIVE)

    • Os mengatakan sesak nafas sudah berkurang, batuk (+)

  • O (OBJECTIVE)

    • TD: 120/90 mmHg 

    HR: 115x/menit 

    RR: 21x/menit 

    T: 36,5C 

    SpO2: 97%

     

  • A (ANALYST)

    • Gangguan pola nafas tidak efektif 

  • P (PLANNING)

    • -Pantau TTV 

    -Beri posisi yang nyaman 

  • I (INSTRUKSI)
29 2024-11-21 08:29 Perawat Rahma (ICU)
  • S (SUBJECTIVE)

    • pasien mengatakan sesak (-) batuk (+)

  • O (OBJECTIVE)

    • Sesak tampak berkurang
    TD: 110/80 mmHg
    HR: 97x/i
    RR: 24x/i
    T: 36,3
    spO2: 97% Nc 5L

  • A (ANALYST)

    • Gangguan pola nafas tidak efektif

  • P (PLANNING)

    • Beri posisi semi fowler
    Pantau TTV
    Intervensi lanjut

  • I (INSTRUKSI)
30 2024-11-21 10:49:57 Ahli Gizi Agnes Situmorang
  • A (ASESMEN)

    • TD :110/80 mmHg

  • D (DIAGNOSIS)

    • Pemenuhan kebutuhan gizi pasien berkaitan dengan penyakit yang diderita pasien

  • I (INTERVENSI)

    • Diet Makanan Lunak (M2)

  • M (MONITORING)

    • Monitoring asupan makan pasien 

  • E (EVALUASI)

    • Asupan makan

  • I (INSTRUKSI)
31 2024-11-21 13:10 Dokter Umum dr Royto Tambunan
  • S (SUBJECTIVE)

    • Sesak nafas berkurang, badan pegal-pegal.

    batuk +

     

  • O (OBJECTIVE)

    • Sens : cm

     Td : 114/77mmhg

    Hr : 110 x/i

    Thorax : rh +/+, wh -/-
    spo2 94 dgn 02 3ltpm
    spo2 95 dgn 02 5 ltpm

  • A (ANALYST)

    • oedem paru akut + CHF + bilateral pneumonia

  • P (PLANNING)

    • Terapi lanjut
    konfirmasi dr, dede sp.p untuk acc pindah ruangan
    acc pindah ruangan

    lapor dr. henry sp.pd
    advice:acc pindah ruangan

  • I (INSTRUKSI)
32 2024-11-21 20:43 Perawat Rina Asmayani
  • S (SUBJECTIVE)

    • Os mengatakan sesak berkurang

  • O (OBJECTIVE)

    • Os tampak beristirahat

    T\D:110/80 mmhg

    HR:93 x/i

    RR:23x/i

    T:36,6 C

  • A (ANALYST)

    • Gangguan pola tidak efektif

  • P (PLANNING)

    • TERapi sesuai anjuran dokter

  • I (INSTRUKSI)
33 2024-11-22 10:09 Dokter Spesialis dr .DEDE GUNAWAN M.Ked(Paru), Sp.P, FISR
  • S (SUBJECTIVE)

    • Sesak nafas (+) menurun Batuk (+) menurun

  • O (OBJECTIVE)

    • Sense cm

  • A (ANALYST)

    • Bilateral pneomonia +ppok Ea + oedem paru cardioganic

  • P (PLANNING)

    • Teruskan terapi

  • I (INSTRUKSI)

    • Acc Rujuk
34 2024-11-22 10:44 Perawat Sri Rahma Fadilah
  • S (SUBJECTIVE)

    • Os mengatakan sesak berkurang

  • O (OBJECTIVE)

    • Os tampak beristirahat

    T\D:110/80 mmhg

    HR:93 x/i

    RR:23x/i

    T:36,6 C

  • A (ANALYST)

    • Gangguan pola nafas tidak efektif

  • P (PLANNING)

    • Terapi sesuai anjuran dokter

  • I (INSTRUKSI)

    • anjuran rujuk kebagian kardiologi / jantung

Kwala Gunung, 2024-11-22
Dokter Penanggung Jawab
dr .DEDE GUNAWAN M.Ked(Paru), Sp.P, FISR