INV/RI-20240420661

Logo

CPPT

Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
Nama Pasien : A.KARIM
Nomor RM : 053180
Tgl Lahir : 1952-06-11 71 tahun 10 bulan 13 hari
Jenis Kelamin : Laki Laki
Alamat : DUSUN I TANJUNG
Tanggal Masuk : 2024-04-24 12:53:16
Tanggal Keluar :
Layanan : Rawat Inap
Penanggungan Pembayaran : BPJS Kesehatan
DPJP : dr. SUWANDY EKA SYAHPUTRA, Sp.B
Ruang Rawat Terakhir : Kelas I R. Matahari A24
No. Tanggal Profesi Nama ASSESMEN
1 2024-04-20 23:51:50 Perawat ida
  • S (SUBJECTIVE)
    • menerima pasien baru dari igd pukul 23:40 pasien mengatakan ada benjolan di selangkangan sebelah kanan
  • O (OBJECTIVE)
    • TD: 160/90 mmhg HR: 86 x/i rr: 20x/i T: 36,9 C
  • A (ANALYST)
    • nyeri akut
  • P (PLANNING)
    • -kolaborasi dengan dokter tentang therapi -pantau ttv
  • I (INSTRUKSI)
2 2024-04-21 09:18:51 Perawat lia yunita
  • S (SUBJECTIVE)
    • px mengatakan ada benjolan di selangkangan sebelah kanan
  • O (OBJECTIVE)
    • TD: 140/90 mmhg HR: 86 x/i rr: 20x/i T: 36,9 C
  • A (ANALYST)
    • gangguan aktifitas
  • P (PLANNING)
    • kolaborasi dengan dokter
  • I (INSTRUKSI)
3 2024-04-21 11:20:27 Dokter Umum siti mutia ulfa
  • S (SUBJECTIVE)
    • benjolan / bengkak di kemaluan sebelah kanan BAB (+) BAK (+)
  • O (OBJECTIVE)
    • SENS CM TD: 150/90 mmhg HR: 86 x/i rr: 20x/i T: 36,9 C
  • A (ANALYST)
  • P (PLANNING)
    • konfirmasi dr.suwandy SP.B rencana oprasi advice: rencana operasi
  • I (INSTRUKSI)
4 2024-04-21 17:00:49 Perawat lia yunita
  • S (SUBJECTIVE)
    • NYERI POST OP
  • O (OBJECTIVE)
    • TD: 140/90 mmhg HR: 86 x/i rr: 20x/i T: 36,9 C
  • A (ANALYST)
    • GANGGUAN POLA NAFAS
  • P (PLANNING)
    • THERAPI LANJUT
  • I (INSTRUKSI)
5 2024-04-21 23:28:14 Dokter Spesialis suwandy SP.B
  • S (SUBJECTIVE)
    • post op hernia
  • O (OBJECTIVE)
  • A (ANALYST)
  • P (PLANNING)
    • -inj asering 20 gtt/i -inj ceftriaxone 1 gr /12 jam -inj keterolac 30 mg/8 jam -inj as.tranexamat 1a/8 jam -diet MII
  • I (INSTRUKSI)
6 2024-04-22 08:43:33 Perawat jura
  • S (SUBJECTIVE)
    • nyeri luka bekas oprasi
  • O (OBJECTIVE)
    • TD: 140/90 mmhg HR: 86 x/i rr: 20x/i T: 36,9 C
  • A (ANALYST)
    • intoleransi aktifitas
  • P (PLANNING)
    • tetap kolaborasi dengan dokter
  • I (INSTRUKSI)
7 2024-04-22 08:49:04 Dokter Umum masyurida
  • S (SUBJECTIVE)
    • nyeri post op (+) demam (-) mual (-) muntah (-)
  • O (OBJECTIVE)
    • sens cm TD: 130/80 mmhg HR: 86 x/i rr: 20x/i T: 36,9 C
  • A (ANALYST)
    • post herniotomy
  • P (PLANNING)
    • therapi lanjut
  • I (INSTRUKSI)
8 2024-04-22 17:00:01 Perawat lia yunita
  • S (SUBJECTIVE)
    • nyeri pos op
  • O (OBJECTIVE)
    • TD: 130/80 mmhg HR: 86 x/i rr: 20x/i T: 36,9 C
  • A (ANALYST)
    • gangguan aktivitas
  • P (PLANNING)
    • therapi lanjut
  • I (INSTRUKSI)
9 2024-04-23 08:40:19 Perawat jura
  • S (SUBJECTIVE)
    • nyeri bekas luka operasi
  • O (OBJECTIVE)
    • TD: 130/80 mmhg HR: 86 x/i rr: 20x/i T: 36,9 C
  • A (ANALYST)
    • intoleransi fisik
  • P (PLANNING)
    • tetap kolaborasi dengan dokter
  • I (INSTRUKSI)
10 2024-04-23 14:58:22 Dokter Umum siti zubaidah
  • S (SUBJECTIVE)
    • -nyeri post operasi (+) -luka operasi kering
  • O (OBJECTIVE)
    • sens cm TD: 130/80 mmhg HR: 86 x/i rr: 20x/i T: 36,9 C
  • A (ANALYST)
    • post hernioraphy
  • P (PLANNING)
    • konsultasi dr.sumrahadi,Sp.B -pbj kontrol -cefixime 2x100 mg -ranitidine 2x1 tab -asamefenamat 3x500 mg -vit c
  • I (INSTRUKSI)
11 2024-07-02 18:28:04 Perawat Rawat Inap
  • S (SUBJECTIVE)
    • os tiba diruangan rawat inap dari igd 22 : 00 wib dengan keluhan batuk berdahak ,sesak nafas ,nafsu makan berkurang
  • O (OBJECTIVE)
    • os tampak sesak
  • A (ANALYST)
    • gangguan intoleransi aktivitas
  • P (PLANNING)
    • therapy dilanjutkan sesuai anjuran dokter
  • I (INSTRUKSI)
    • pantau tanda tanda vital Td : 120 / 80 Mmhg Hr : 80 x/ i Rr : 24 x/i temp : 36,5 c

Kwala Gunung,
Dokter Penanggung Jawab
dr. SUWANDY EKA SYAHPUTRA, Sp.B