INV/RI-20240502934

Logo

CPPT

Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
Nama Pasien : REBIANA SIAHAAN
Nomor RM : 053380
Tgl Lahir : 1975-01-01 49 tahun 4 bulan 1 hari
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : DUSUN II SIMPANG DOLOK
Tanggal Masuk : 2024-05-02 10:28:22
Tanggal Keluar :
Layanan : Rawat Inap
Penanggungan Pembayaran : BPJS Kesehatan
DPJP : dr. ARIEF KURNIAWAN SIREGAR, Sp. PD
Ruang Rawat Terakhir : Kelas I R. Bougnville A21
No. Tanggal Profesi Nama ASSESMEN
1 2024-05-02 03:48:08 Perawat lia simanjuntak
  • S (SUBJECTIVE)
    • os tiba di ruangan pukul 03:00 wib dengan keluhan demam kurang lebih 8 hari,mual (+) muntah (+)
  • O (OBJECTIVE)
    • TD : 130/90 mmhg HR: 83 x/i RR: 22x/i T : 36,7 C
  • A (ANALYST)
    • gangguan aktivitas
  • P (PLANNING)
    • therapi lanjut
  • I (INSTRUKSI)
2 2024-05-02 09:51:02 Perawat desi
  • S (SUBJECTIVE)
    • demam (+),nyeri kepala (+)
  • O (OBJECTIVE)
    • TD : 130/90 mmhg HR: 83 x/i RR: 22x/i T : 36,7 C
  • A (ANALYST)
    • gangguan rasa nyaman
  • P (PLANNING)
    • kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therapi
  • I (INSTRUKSI)
3 2024-05-02 14:00:18 Dokter Spesialis ARIEF KURNIAWAN Sp.pd
  • S (SUBJECTIVE)
    • demam sudah berkurang
  • O (OBJECTIVE)
    • sens cm
  • A (ANALYST)
    • -bronchi -DM
  • P (PLANNING)
    • -ro - thorax -urine test -konsul THT - cek kgd + kgds 2 jpp -ryzodeg 12-0-2 -therapi lanjut
  • I (INSTRUKSI)
4 2024-05-02 15:54:55 Dokter Spesialis trisna Sp.DV
  • S (SUBJECTIVE)
  • O (OBJECTIVE)
  • A (ANALYST)
    • DRY ENPNATR
  • P (PLANNING)
    • -CTM 2X1 -METHYL PREDNISOLONE 2X10 -CETERIZINE 2X1 -SALP XIDANE - SALP BETAMETASONE -
  • I (INSTRUKSI)
5 2024-05-02 16:02:17 Dokter Umum royto
  • S (SUBJECTIVE)
    • bengkak pada bawah telinga kanan,os mengaku terjadi setelah mengorek teliga kurang lebih 5 hari yang lalu,terasa nyeri (+) keluar cairan dari telinga disangkal
  • O (OBJECTIVE)
    • sens cm AD : bengkak pada telinga kanan,nyeri telinga (+)
  • A (ANALYST)
    • olitis modia
  • P (PLANNING)
    • lapor dokter taufik sp.THT -inj.keterolac 1a/8 jam
  • I (INSTRUKSI)
6 2024-05-02 17:17:27 Perawat lia simanjuntak
  • S (SUBJECTIVE)
    • demam (+)
  • O (OBJECTIVE)
    • TD : 120/80 mmhg HR: 83 x/i RR: 22x/i T : 36,7 C
  • A (ANALYST)
    • nyeri akut
  • P (PLANNING)
    • therapi lanjut
  • I (INSTRUKSI)
7 2024-05-03 08:22:55 Dokter Spesialis henry sibarani Sp.PD
  • S (SUBJECTIVE)
    • tungkak kaki kebas
  • O (OBJECTIVE)
    • sens cm
  • A (ANALYST)
    • neuropati diabetik vertigo
  • P (PLANNING)
    • -tirah baring diet dm rl 20 gtt/i ceftriaxone 1 gr/12 jam ryzodeg 14-0-14 betahistine 3x6 gabapentin 1x300 mg
  • I (INSTRUKSI)
8 2024-05-03 10:18:58 Perawat ida
  • S (SUBJECTIVE)
    • pasien mengatakan badan lemas dan bengkak pada bawah telinga kanan
  • O (OBJECTIVE)
    • TD : 120/80 mmhg HR: 83 x/i RR: 22x/i T : 36,7 C
  • A (ANALYST)
    • gangguan rasa nyaman
  • P (PLANNING)
    • -kolaborasi dengan dokter tentang therapi -pantau ttv
  • I (INSTRUKSI)
9 2024-05-03 14:28:06 Dokter Umum fadilayana damanik
  • S (SUBJECTIVE)
    • -bengkak di wajah - nyeri pada telinga (-) -pusing (+)
  • O (OBJECTIVE)
    • sens : cm TD : 120/80 mmhg HR: 83 x/i RR: 22x/i T : 36,7 C
  • A (ANALYST)
    • dry emption + OMA
  • P (PLANNING)
    • +flunarizine 1x1 +therapi lanjut
  • I (INSTRUKSI)
10 2024-05-03 19:00:58 Perawat desi
  • S (SUBJECTIVE)
    • bengkak di wajah (+)
  • O (OBJECTIVE)
    • TD : 120/80 mmhg HR: 83 x/i RR: 22x/i T : 36,7 C
  • A (ANALYST)
    • gangguan rasa nyaman
  • P (PLANNING)
    • kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therapi
  • I (INSTRUKSI)
11 2024-05-04 08:35:13 Perawat zamiah
  • S (SUBJECTIVE)
    • wajah bengkak (+) oyong
  • O (OBJECTIVE)
    • TD : 140/90 mmhg HR: 83 x/i RR: 22x/i T : 36,7 C
  • A (ANALYST)
    • gangguan rasa nyaman
  • P (PLANNING)
    • therapi lanjut sesuai intruksi dokter
  • I (INSTRUKSI)
12 2024-05-04 11:37:22 Dokter Umum septivina
  • S (SUBJECTIVE)
    • muka bengkak pusing nyeri telinga (-) demam (-)
  • O (OBJECTIVE)
    • sens cm TD : 140/80 mmhg HR: 83 x/i RR: 22x/i T : 36,7 C
  • A (ANALYST)
    • neuropati diabetik vertigo dry eraption + OMA
  • P (PLANNING)
    • therapi lanjut
  • I (INSTRUKSI)
13 2024-05-04 19:39:49 Perawat desi
  • S (SUBJECTIVE)
    • muka bengkak (-) nyeri telinga (-)
  • O (OBJECTIVE)
    • TD : 150/80 mmhg HR: 83 x/i RR: 22x/i T : 36,7 C
  • A (ANALYST)
    • gangguan rasa nyaman
  • P (PLANNING)
    • kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therapi
  • I (INSTRUKSI)
14 2024-05-05 08:43:21 Perawat zamiah
  • S (SUBJECTIVE)
    • os mengatakan oyong
  • O (OBJECTIVE)
    • TD : 130/80 mmhg HR: 83 x/i RR: 22x/i T : 36,7 C
  • A (ANALYST)
    • gangguan aktivitas
  • P (PLANNING)
    • therapi lanjut sesuai intruksi dokter
  • I (INSTRUKSI)
15 2024-05-05 11:44:22 Dokter Umum septivina
  • S (SUBJECTIVE)
    • oyong (+),pusing (+) mual (-) muntah (-)
  • O (OBJECTIVE)
    • sens cm TD : 130/80 mmhg HR: 83 x/i RR: 22x/i T : 36,7 C
  • A (ANALYST)
    • neropati diabetik vertigo dry eroption
  • P (PLANNING)
    • tramadol + nacl 500 cc, 20 gtt/i
  • I (INSTRUKSI)
16 2024-05-05 19:00:16 Perawat desi
  • S (SUBJECTIVE)
    • oyong (+) pusing (+)
  • O (OBJECTIVE)
    • TD : 120/80 mmhg HR: 83 x/i RR: 22x/i T : 36,7 C
  • A (ANALYST)
    • gangguan rasa nyaman
  • P (PLANNING)
    • kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therapi
  • I (INSTRUKSI)
17 2024-05-06 08:00:31 Perawat rita herawati
  • S (SUBJECTIVE)
    • oyong (+) pusing (+)
  • O (OBJECTIVE)
    • TD : 120/80 mmhg HR: 83 x/i RR: 22x/i T : 36,7 C
  • A (ANALYST)
    • gangguan mobilitas fisik
  • P (PLANNING)
    • therapi lanjut
  • I (INSTRUKSI)
18 2024-05-06 14:51:36 Dokter Umum siti zubaidah
  • S (SUBJECTIVE)
    • sakit kepala (-) hoyong
  • O (OBJECTIVE)
    • sens : cm TD : 120/80 mmhg HR: 83 x/i RR: 22x/i T : 36,7 C
  • A (ANALYST)
    • neuropati diabetik vertigo drug eruption
  • P (PLANNING)
    • -teruskan therapi -drip tramadol = tramadol -ibu profen 2x1
  • I (INSTRUKSI)
19 2024-05-06 19:00:53 Perawat zamiah
  • S (SUBJECTIVE)
    • oyong
  • O (OBJECTIVE)
    • TD : 120/80 mmhg HR: 83 x/i RR: 22x/i T : 36,7 C
  • A (ANALYST)
    • gangguan rasa nyaman
  • P (PLANNING)
    • therapi lanjut sesuai intruksi dokter
  • I (INSTRUKSI)
20 2024-05-07 08:00:18 Perawat jura
  • S (SUBJECTIVE)
    • lemas (+)
  • O (OBJECTIVE)
    • TD : 120/80 mmhg HR: 83 x/i RR: 22x/i T : 36,7 C
  • A (ANALYST)
    • intoleransi aktifitas
  • P (PLANNING)
    • tetap kolaborasi dengan dokter
  • I (INSTRUKSI)

Kwala Gunung,
Dokter Penanggung Jawab
dr. ARIEF KURNIAWAN SIREGAR, Sp. PD