Document

INV/RI-20250512136

CPPT

Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi

Nama Pasien	: MUHAMMAD YUSUP
Nomor RM	: 055245
Tgl Lahir	: 1962-06-30 62 tahun 10 bulan 20 hari
Jenis Kelamin	: Laki Laki
Alamat	: DUSUN VI DESA SUMBER TANI
Tanggal Masuk	: 2025-05-12 17:37:25
Tanggal Keluar	: 2025-05-16 \| 03:00
Layanan	: Rawat Inap
Penanggungan Pembayaran	: BPJS Kesehatan
DPJP	: dr. Arief Kurniawan Siregar, Sp. PD
Ruang Rawat Terakhir	:

No.	Tanggal	Profesi	Nama	ASSESMEN
1	2025-05-12 21:22	Perawat	Mayanti karlina	S (SUBJECTIVE) Os tiba diruangan pukul 18.00 wib dengan keluhan nyeri perut ulu hati , menyesak + , dialami 4 hari ini , ulu hati terlihat menonjol , nyeri saat ditekan , mual + muntah - demam - O (OBJECTIVE) TD : 140/70 mmHg Nadi : 88 x/mnt RR : 22x/i x/mnt Suhu : 36 oC BB : 70 Kg TB : 160 cm A (ANALYST) Gangguan mobilitas fisik P (PLANNING) Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therapy I (INSTRUKSI)
2	2025-05-13 08:58	Perawat	Muhammad Irsan	S (SUBJECTIVE) Os mengatakan nyeri perut ulu hati , menyesak + , ulu hati terlihat menonjol , nyeri saat ditekan , mual + O (OBJECTIVE) os tampak meringis kesakitan TD : 140/70 mmHg Nadi : 88 x/mnt RR : 22x/i x/mnt Suhu : 36 oC BB : 70 Kg TB : 160 cm A (ANALYST) nyeri akut P (PLANNING) Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therapy I (INSTRUKSI)
3	2025-05-13 17:07	Dokter Umum	dr. Siti Zubaidah	S (SUBJECTIVE) Nyeri Ulu hati (+) mual (-), muntah (-) O (OBJECTIVE) sen : cm TD : 140/70 mmHg Nadi : 88 x/mnt RR : 22x/i x/mnt Suhu : 36 oC A (ANALYST) Abdominal Pain P (PLANNING) Teruskan Terapi I (INSTRUKSI) Besok Usg
4	2025-05-13 17:55	Perawat	FINA FITRIA	S (SUBJECTIVE) Os mengatakan nyeri perut ulu hati , menyesak + , ulu hati terlihat menonjol , nyeri saat ditekan , mual + O (OBJECTIVE) os tampak meringis kesakitan TD : 140/70 mmHg Nadi : 88 x/mnt RR : 22x/i x/mnt Suhu : 36 oC BB : 70 Kg TB : 160 cm A (ANALYST) nyeri akut P (PLANNING) Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therapy I (INSTRUKSI)
5	2025-05-14 08:42	Perawat	Aryanti	S (SUBJECTIVE) Os mengatakan nyeri perut ulu hati , menyesak + , ulu hati terlihat menonjol , nyeri saat ditekan , mual + O (OBJECTIVE) os tampak meringis kesakitan TD : 140/70 mmHg Nadi : 88 x/mnt RR : 22x/i x/mnt Suhu : 36 oC BB : 70 Kg TB : 160 cm A (ANALYST) nyeri akut P (PLANNING) Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therapy I (INSTRUKSI)
6	2025-05-14 14:55	Dokter Spesialis	dr. IVAN ANSHARI LUBIS, Sp, Rad	S (SUBJECTIVE) abdominal pain O (OBJECTIVE) USG ABDOMEN USG yang lainnya sesuai dengan pemeriksaan kelainan yang ditemukan Ginjal kanan: Ukuran normal, kontur normal, parenkim normal, intensitas gema masih normal. Batas tekstur parenkim dengan central echocomplek masih jelas. Tampak lesi hiperekhoik dengan acoustic shadow di pole tengah dengan diameter lk 0,7 cm. Sistem pelvokalises tidak melebar. Ureter tidak terdeteksi. Ginjal kiri : Ukuran normal, kontur normal, parenkim normal, intensitas gema masih normal. Batas tekstur parenkim dengan central echocomplek masih jelas. Tampak lesi hiperekhoik multipel dengan acoustic shadow di pole tengah dengan diameter terbesar lk 1,1 cm. Sistem pelvokalises tidak melebar. Ureter tidak terdeteksi. Prostat : Ukuran tampak membesar, volume lk 31 cc, parenkim homogen. Tidak tampak kalsifikasi di dalamnya. A (ANALYST) *Nephrolithiasis dextra dan multipel sinistra* *Hipertrofi prostat sugestif benign.* *USG hepar, kandung empedu, spleen, pancreas dan vesika urinaria* *saat ini tak tampak kelainan. P (PLANNING)* - I (INSTRUKSI)
7	2025-05-14 15:25	Dokter Spesialis	dr. ARIEF KURNIAWAN SIREGAR, Sp. PD	S (SUBJECTIVE) Nyeri ulu hati, tidak bisa BAB sudah 1 minggu ini O (OBJECTIVE) Sens CVM Abd: distensi (-) Nyeri tekan (-) Peristaltik meningkat, metallic sound (-) A (ANALYST) Konstipasi Nefrolithiasis BPH P (PLANNING) Laxadin 3CI Interlac 2x1 Tamsulosin 1x0,4mg Bicnat 3x1 I (INSTRUKSI) Ro polos abdomen AP erect Klisma setiap pagi
8	2025-05-14 22:26	Perawat	FINA FITRIA	S (SUBJECTIVE) Os mengatakan nyeri perut ulu hati O (OBJECTIVE) os tampak meringis kesakitan TD : 140/70 mmHg Nadi : 88 x/mnt RR : 22x/i x/mnt Suhu : 36 oC BB : 70 Kg TB : 160 cm A (ANALYST) nyeri akut P (PLANNING) Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therapy I (INSTRUKSI)
9	2025-05-15 09:52	Perawat	Rina Asmayani	S (SUBJECTIVE) Os mengatakan nyeri perut ulu hati O (OBJECTIVE) os tampak meringis kesakitan TD : 130/80 mmHg Nadi : 88 x/mnt RR : 22x/i x/mnt Suhu : 36 oC BB : 70 Kg TB : 160 cm A (ANALYST) nyeri akut P (PLANNING) Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therapy I (INSTRUKSI)
10	2025-05-16 00:37	Perawat	Aryanti	S (SUBJECTIVE) Os mengatakan nyeri perut ulu hati O (OBJECTIVE) os tampak meringis kesakitan TD : 130/80 mmHg Nadi : 88 x/mnt RR : 22x/i x/mnt Suhu : 36 oC BB : 70 Kg TB : 160 cm A (ANALYST) nyeri akut P (PLANNING) Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therapy I (INSTRUKSI)
11	2025-05-16 09:04	Dokter Spesialis	dr. HENRY SIBARANI, M. Kes, M. Ked, Sp. PD	S (SUBJECTIVE) Nyeri pinggang kiri disertai mual dan muntah. Nyeri membuat os tidak dapat beraktivitas Demam dirasakan 1 hari ini. BAK anyang anyangan, berpasir (+) Tidak selera makan. BAB Normal O (OBJECTIVE) Sens : CM, VAS 7 – 8 TD : 110/90 mmHg HR : 90 x/mnt RR : 22 x/mnt T : 37 C Abdomen : Nyeri CVA kanan A (ANALYST) Calculus Of Kidney N20.0 P (PLANNING) Cefixime 2x200mg Omerprazole 2x20mg Domperidon 3x10mg Scopma 3x1 Tamsulosin 1x0,4mg (malam) Syr Batugin 3x1 Cup I (INSTRUKSI) PBJ
12	2025-05-16 12:54	Perawat	Umi kalsum	S (SUBJECTIVE) Os mengatakan nyeri perut ulu hati O (OBJECTIVE) os tampak meringis kesakitan TD : 130/80 mmHg Nadi : 88 x/mnt RR : 22x/i x/mnt Suhu : 36 oC BB : 70 Kg TB : 160 cm A (ANALYST) nyeri akut P (PLANNING) Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therapy I (INSTRUKSI)


	Kwala Gunung, 2025-05-16
	Dokter Penanggung Jawab

	dr. Arief Kurniawan Siregar, Sp. PD