INV/RI-20250430771

Logo

CPPT

Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
Nama Pasien : HAQQUL YAQIN NASUTION
Nomor RM : 055003
Tgl Lahir : 2009-01-22 16 tahun 3 bulan 8 hari
Jenis Kelamin : Laki Laki
Alamat : JL PELTA IV LK II DESA PAGURAWAN
Tanggal Masuk : 2025-04-30 22:06:00
Tanggal Keluar : 2025-05-04 | 13:30
Layanan : Rawat Inap
Penanggungan Pembayaran : BPJS Kesehatan
DPJP : dr. NUR ZAHARA SIDDIK, SP.A
Ruang Rawat Terakhir : ANAK Rawat Anak SAKURA | D.22
No. Tanggal Profesi Nama ASSESMEN
1 2025-05-01 07:30 Perawat Nurmanise
  • S (SUBJECTIVE)

    • pasien datang keruangan jam 23.50 wib dengan keluhan demam yg dialami os sejak hari sabtu atau 4 hari ini, demam bersifat naik turun, hari ini pasien sudah tidak demam sudah mulai turun. mual (+) muntah (+) frek 3 x hari ini. batuk (+) berdahak berwana putih 3 hari ini. bab biasa. bak biasa. mimisan (-) gusi berdarah (+)

  • O (OBJECTIVE)

    • TD : 110/80 mmHg

    Nadi : 90 x/mnt

    RR : 20 x/mnt

    Suhu : 36.3 oC

    BB : 61 Kg

  • A (ANALYST)

    • ganguan termogulasi dd naik turun suhu tubuh

  • P (PLANNING)

    • pantau TTV dan keaadaan umum

    memeberikan therapy sesuai anjuran dokter

    pantau tanda syok

  • I (INSTRUKSI)

    •  IVFD RL 71 GTT/I MAC  2 jalur KANAN DAN KIRI

    INJ CEFTRIAXON 1GR/12JAM ST

    INJ ONDANSENTRON 8MG/8JAM

    PCT 4X500MG KP jika DEMAM

    AMBROXOL 3X1 TAB
2 2025-05-01 09:45 Perawat Yuni Asri Sunaring Dyah
  • S (SUBJECTIVE)

    • S: Demam naik turun, Mual (-)

        Batuk (-)

     

     

  • O (OBJECTIVE)

    • O  : HR :98 x/i   Rr :23x/i

          T :36,5c       BB : 61 kg

     

     

  • A (ANALYST)

    • A :Gangguan mobilitas fisik

  • P (PLANNING)

    • P : Pantau TTV

         Therapy sesuai anjuran dokter Sp,A

  • I (INSTRUKSI)

    • Cek darah rutin ulang
3 2025-05-01 09:45 Perawat Yuni Asri Sunaring Dyah
  • S (SUBJECTIVE)

    • S: Demam naik turun, Mual (-)

        Batuk (-)

     

     

  • O (OBJECTIVE)

    • O  : HR :98 x/i   Rr :23x/i

          T :36,5c       BB : 61 kg

     

     

  • A (ANALYST)

    • A :Gangguan mobilitas fisik

  • P (PLANNING)

    • P : Pantau TTV

         Therapy sesuai anjuran dokter Sp,A

  • I (INSTRUKSI)

    • Cek darah rutin besok
4 2025-05-01 12:18 Dokter Umum dr. Royto Lastriana Tambunan
  • S (SUBJECTIVE)

    • demam -

    gusi berdarah +

    nyeri uluh hati +

    mual tanpa muntah +

  • O (OBJECTIVE)

    • sen cm

    td: 110/70

    BB : 61 kg

    t: 36

     

  • A (ANALYST)

    • dhf

  • P (PLANNING)

    • pindah picu

    terapi lanjut

    darut ulang besok pagi

  • I (INSTRUKSI)
5 2025-05-01 13:30 Perawat Siti Rahma
  • S (SUBJECTIVE)

    • demam naik turun , nafsu makan menurun, batuk , nyeri ulu hati 

  • O (OBJECTIVE)

    • TD : 110/80 mmHg

    Nadi : 82 x/mnt

    RR : 22 x/mnt

    Suhu : 36.5 oC

    BB : 61 Kg

  • A (ANALYST)

    • ganguan termogulasi dd naik turun suhu tubuh

  • P (PLANNING)

    • pantau TTV dan keaadaan umum

    memeberikan therapy sesuai anjuran dokter

    pantau tanda syok

  • I (INSTRUKSI)

    •  IVFD RL 71 GTT/I MAC  2 jalur KANAN DAN KIRI

    INJ CEFTRIAXON 1GR/12JAM ST

    INJ ONDANSENTRON 8MG/8JAM

    PCT 4X500MG KP jika DEMAM

    AMBROXOL 3X1 TAB
6 2025-05-01 15:23 Perawat Yuni Asri Sunaring Dyah
  • S (SUBJECTIVE)

    • Pasien datang dari ruang anak ke ruang picu pukul 14.30 wib dengan keluhan lemas, Batuk (+), mual (+) demam

  • O (OBJECTIVE)

    • HR = 90 x/i

    RR = 24x/i

    T = 36,5 C

    BB = 61 kg

  • A (ANALYST)

    • Gangguan mobilitas fisik d/d lemas

     

  • P (PLANNING)

    • - pantau TTV

    - therapy sesuai dengan anjuran dokter spesialis 

  • I (INSTRUKSI)
7 2025-05-02 13:06 Perawat Yuni Asri Sunaring Dyah
  • S (SUBJECTIVE)

    • pasien mengatakan demam demam sudah bekurang

    mual (+) lemas (+) nafsu makan berkurang

  • O (OBJECTIVE)

    • HR : 98 X/\

    RR : 24 X/I 

    TEMP : 36,5 C

    BB : 58 KG

     

  • A (ANALYST)

    • gangguan termogulasi hipertermi

    gangguan rasa nyaman

  • P (PLANNING)

    • pantau tanda tanda vtal

    terapi sesuai dengan anjuran dokter spesialis

    ivfd : RL : 67 gtt/i ( 2 jalur ) macro

    inj ceftrioxone 1 gr/12 jam

    inj ondansentron 8 mg/8 jam

    inj ranitidine 50 mg/8 jam

    pct tab 500 mg (k/p)

    ambroxol tab 3x1

  • I (INSTRUKSI)

    • DIET MB

    Anjuran cek darut / hari
8 2025-05-02 13:29:44 Ahli Gizi Agnes Situmorang
  • A (ASESMEN)

    • HR : 98 X/

    RR : 24 X/I 

    TEMP : 36,5 C

    BB : 58 KG

  • D (DIAGNOSIS)

    • Pemenuhan kebutuhan gizi pasien berkaitan dengan penyakit yang diderita pasien  I (INTERVENSI)

    Diet Makanan Lunak (M2)

  • M (MONITORING)

    • Monitoring asupan makan pasienE (EVALUASI)

  • I (INSTRUKSI)
9 2025-05-02 17:59 Perawat Dani Windy Astuti
  • S (SUBJECTIVE)

    •  demam sudah bekurang mual (+) lemas (+) nafsu makan berkurang

  • O (OBJECTIVE)

    • HR : 94 X/\

    RR : 24 X/I 

    TEMP : 36,1 C

    BB : 58 KG

     

  • A (ANALYST)

    • gangguan termogulasi hipertermi

    gangguan rasa nyaman

  • P (PLANNING)

    • pantau tanda tanda vtal

    terapi sesuai dengan anjuran dokter spesialis

    ivfd : RL : 67 gtt/i ( 2 jalur ) macro

    inj ceftrioxone 1 gr/12 jam

    inj ondansentron 8 mg/8 jam

    inj ranitidine 50 mg/8 jam

    pct tab 500 mg (k/p)

    ambroxol tab 3x1

  • I (INSTRUKSI)

    • DIET MB

    Anjuran cek darut / hari
10 2025-05-03 08:34 Perawat Dani Windy Astuti
  • S (SUBJECTIVE)

    •  demam sudah bekurang mual (+) lemas (+) nafsu makan berkurang

  • O (OBJECTIVE)

    • HR : 90X/\

    RR : 24 X/I 

    TEMP : 36, C

    BB : 58 KG

     

  • A (ANALYST)

    • gangguan termogulasi hipertermi

    gangguan rasa nyaman

  • P (PLANNING)

    • pantau tanda tanda vtal

    terapi sesuai dengan anjuran dokter spesialis

    ivfd : RL : 67 gtt/i ( 2 jalur ) macro

    inj ceftrioxone 1 gr/12 jam

    inj ondansentron 8 mg/8 jam

    inj ranitidine 50 mg/8 jam

    pct tab 500 mg (k/p)

    ambroxol tab 3x1

  • I (INSTRUKSI)

    • DIET MB

     
11 2025-05-03 13:07 Dokter Umum dr. Septivina Armaya Bangun
  • S (SUBJECTIVE)

    • demam -

    gusi berdarah -

    nyeri uluh hati -

    mual tanpa muntah -

  • O (OBJECTIVE)

    • sen cm

    td: 110/70

    BB : 61 kg

    t: 36

     

  • A (ANALYST)

    • dhf

  • P (PLANNING)

    • konul via telpn dengan  dr zahara sp.A

    terapi lanjut

    darut ulang besok

  • I (INSTRUKSI)
12 2025-05-04 00:46 Perawat Nurmanise
  • S (SUBJECTIVE)

    •  demam sudah bekurang mual (-) lemas (-) sudah mulai mau makan

  • O (OBJECTIVE)

    • HR : 92X/\

    RR : 24 X/I 

    TEMP : 36,3 C

    BB : 58 KG

     

  • A (ANALYST)

    • gangguan termogulasi hipertermi

    gangguan rasa nyaman

  • P (PLANNING)

    • pantau tanda tanda vtal

    terapi sesuai dengan anjuran dokter spesialis

    ivfd : RL : 67 gtt/i ( 2 jalur ) macro

    inj ceftrioxone 1 gr/12 jam

    inj ondansentron 8 mg/8 jam

    inj ranitidine 50 mg/8 jam

    pct tab 500 mg (k/p)

    ambroxol tab 3x1

  • I (INSTRUKSI)

    • DIET MB

     
13 2025-05-04 09:19 Perawat Siti Rahma
  • S (SUBJECTIVE)

    •  demam sudah bekurang mual (-) lemas (-) sudah mulai mau makan

  • O (OBJECTIVE)

    • HR : 92X/\

    RR : 24 X/I 

    TEMP : 36,3 C

    BB : 58 KG

     

  • A (ANALYST)

    • gangguan termogulasi hipertermi

    gangguan rasa nyaman

  • P (PLANNING)

    • pantau tanda tanda vtal

    terapi sesuai dengan anjuran dokter spesialis

     

  • I (INSTRUKSI)

    • ivfd : RL : 67 gtt/i ( 2 jalur ) macro

    inj ceftrioxone 1 gr/12 jam

    inj ondansentron 8 mg/8 jam

    inj ranitidine 50 mg/8 jam

    pct tab 500 mg (k/p)

    ambroxol tab 3x1
14 2025-05-04 13:44 Dokter Umum dr. Septivina Armaya Bangun
  • S (SUBJECTIVE)

    • demam -

    gusi berdarah -

    nyeri uluh hati -

    mual tanpa muntah -

  • O (OBJECTIVE)

    • sen cm

    HR : 92X/\

    RR : 24 X/I 

    TEMP : 36,3 C

    BB : 58 KG

     

  • A (ANALYST)

    • dhf

  • P (PLANNING)

    • konul via telpn dengan  dr ami sp.a

    rencana pbj

    ambroxol 3x30mg

    pct 3x500mg

    multivitamin 1x1

  • I (INSTRUKSI)

Kwala Gunung, 2025-05-04
Dokter Penanggung Jawab
dr. NUR ZAHARA SIDDIK, SP.A