INV/RI-20250104591

Logo

CPPT

Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
Nama Pasien : TIORLI MANIK
Nomor RM : 011093
Tgl Lahir : 1952-02-24 72 tahun 10 bulan 13 hari
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : DUSUN IV CAHAYA PARDOMUAN
Tanggal Masuk : 2025-01-04 19:00
Tanggal Keluar : 2025-01-08 | 15:00
Layanan : Rawat Inap
Penanggungan Pembayaran : BPJS Kesehatan
DPJP : dr. HENRY SIBARANI, M. Kes, M. Ked, Sp. PD
Ruang Rawat Terakhir :
No. Tanggal Profesi Nama ASSESMEN
1 2025-01-04 18:44 Perawat Rina Asmayani
  • S (SUBJECTIVE)

    • Os tiba dirawat inap pukul 20"00 wib datang dengan keluhan mual sejak 7 hari,os tidak makan dalam 7 hari,lemas,os tampak pucat

  • O (OBJECTIVE)

    • Os tampak beristirahat

    TD:110/60 mmhg

    HR:93 x/i

    RR:22 x/i

    T:36,2 c

  • A (ANALYST)

    • Gangguan intoleransi aktivitas

  • P (PLANNING)

    • berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi

  • I (INSTRUKSI)
2 2025-01-04 22:40 Dokter Umum dr. SEPTIVINA BANGUN
  • S (SUBJECTIVE)

    • nyeri ulu hati +

    mual -

    muntah

    demam -

    pucat +

    lemas +

  • O (OBJECTIVE)

    • sens cm

    td :110/60mmhg

    hr 93

    rr :22

    t : 36.2

  • A (ANALYST)

    • anemia berat ec dd ckd

  • P (PLANNING)

    • transfusi 1 bag 175 cc dengan premed furosemid 1 amp

  • I (INSTRUKSI)
3 2025-01-05 09:07 Perawat FINA FITRIA
  • S (SUBJECTIVE)

    • Os mengtakan nyeri uluh hati

  • O (OBJECTIVE)

    • Os tampak istirahat 

    Td : 130 / 80 Mmhg 

    Hr : 80x/i 

    Rr : 22x/i

    Temp : 36 ,5 c

  • A (ANALYST)

    • Gangguan intoleransi aktivitas 

  • P (PLANNING)

    • Kolaborasi dengan dokter pemberian therapy 

  • I (INSTRUKSI)

    • Pantau tanda tanda vital
4 2025-01-05 11:51 Dokter Umum dr. Fadilayana Damanik
  • S (SUBJECTIVE)

    • nyeri pinggang berkurang

    mual (-)

    muntah (-)

    lemas berkurang

  • O (OBJECTIVE)

    • Kes CM

    Td : 130 / 80 Mmhg 

    Hr : 80x/i 

    Rr : 22x/i

    Temp : 36 ,5 c

  • A (ANALYST)

    • anemia berat ec dd ckd

  • P (PLANNING)

    • Terapi lanjut

     

  • I (INSTRUKSI)

    • Cek darut post transfusi
5 2025-01-05 18:51 Perawat Rina Asmayani
  • S (SUBJECTIVE)

    •  Os mengatakan nyeri pinggang berkurang

  • O (OBJECTIVE)

    • Os tampak beristirahat

    Td : 130/80 Mmhg 

    Hr : 80x/i 

    Rr : 22x/i

    Temp : 36 ,5 c

  • A (ANALYST)

    • Gangguan intoleransi aktivitas

  • P (PLANNING)

    • Terapi lanjut

     

  • I (INSTRUKSI)

    • Cek darut post transfusi
6 2025-01-06 09:24 Perawat Sri Rahma Fadilah
  • S (SUBJECTIVE)

    • Os mengatakan nyeri pinggang berkurang

  • O (OBJECTIVE)

    • Os tampak beristirahat

    Td : 120 / 80 Mmhg 

    Hr : 80x/i 

    Rr : 22x/i

    Temp : 36 ,5 c

  • A (ANALYST)

    • Gangguan hambatan moblitas fisik

  • P (PLANNING)

    • Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therapy

    pantau tanda - tanda vital

     

  • I (INSTRUKSI)
7 2025-01-06 11:25:13 Ahli Gizi Agnes Situmorang
  • A (ASESMEN)

    • TD :120/80 mmHg

  • D (DIAGNOSIS)

    • Pasien mengalami penurunan Hb berkaitan dengan penyakit yang diderita pasien ditandai dengan nilai Hb pasien dbawah normal

  • I (INTERVENSI)

    • Diet Makanan Biasa (MB) TKTP

  • M (MONITORING)

    • Monitoring asupan makan dan Hb pasien 

  • E (EVALUASI)

    • Asupan makan 

    Hb

  • I (INSTRUKSI)
8 2025-01-06 15:45 Dokter Spesialis dr. SILVIA BUKIT, Sp. PD
  • S (SUBJECTIVE)

    • Muka pucat, mual muntah (+)

  • O (OBJECTIVE)

    • TD : 110/60 mmHg

  • A (ANALYST)

    • Anemia ec peny Kronis + CKD Stage II 

  • P (PLANNING)

    • Transfusi PRC 2 175 cc 2 bag, 1 bag/ hr, premed inj furosemid 1 amp

     Terapi lain terskan

  • I (INSTRUKSI)
9 2025-01-06 20:12 Perawat FINA FITRIA
  • S (SUBJECTIVE)

    • Os mengatakan nyeri pinggang berkurang

  • O (OBJECTIVE)

    • Os tampak beristirahat

    Td : 120 / 80 Mmhg 

    Hr : 80x/i 

    Rr : 22x/i

    Temp : 36 ,5 c

  • A (ANALYST)

    • Gangguan hambatan moblitas fisik

  • P (PLANNING)

    • Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therapy

     

  • I (INSTRUKSI)
10 2025-01-07 09:47 Perawat ERNI JUWITA
  • S (SUBJECTIVE)

    • Os mengatakan nyeri pinggang berkurang (+)

     

  • O (OBJECTIVE)

    • Os tampak beristirahat

    Td : 120 / 80 Mmhg 

    Hr : 80x/i 

    Rr : 22x/i

    Temp : 36 ,5 c

  • A (ANALYST)

    • Gangguan hambatan moblitas fisik

  • P (PLANNING)

    • Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therapy

     

  • I (INSTRUKSI)
11 2025-01-07 11:25:34 Ahli Gizi Agnes Situmorang
  • A (ASESMEN)

    • TD : 120/80 mmHg

  • D (DIAGNOSIS)

    • Pasien mengalami penurunan Hb berkaitan dengan penyakit yang diderita pasien ditandai dengan nilai Hb pasien dbawah normal

  • I (INTERVENSI)

    • Diet Makanan Biasa (MB) TKTP

  • M (MONITORING)

    • Monitoring asupan makan dan Hb pasien 

  • E (EVALUASI)

    • Asupan makan 

    Hb

  • I (INSTRUKSI)
12 2025-01-07 15:00 Dokter Spesialis dr. SILVIA BUKIT, Sp. PD
  • S (SUBJECTIVE)

    • Muka pucat, susah tidur

  • O (OBJECTIVE)

    • TD : 110/60 mmHg

  • A (ANALYST)

    • Anemia ec peny Kronis + CKD Stage II 

  • P (PLANNING)

    • Transfusi PRC 2 175 cc 2 bag, 1 bag/ hr, premed inj furosemid 1 amp

     Alprazolam 1x 0,5 mg k/p

  • I (INSTRUKSI)
13 2025-01-07 19:59 Perawat FINA FITRIA
  • S (SUBJECTIVE)

    • Os mengatakan nyeri pinggang berkurang (+)

     

  • O (OBJECTIVE)

    • Os tampak beristirahat

    Td : 120 / 80 Mmhg 

    Hr : 80x/i 

    Rr : 22x/i

    Temp : 36 ,5 c

  • A (ANALYST)

    • Gangguan hambatan moblitas fisik

  • P (PLANNING)

    • Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therapy

     

  • I (INSTRUKSI)
14 2025-01-08 09:14 Perawat ERNI JUWITA
  • S (SUBJECTIVE)

    • Os mengatakan nyeri pinggang berkurang

     

  • O (OBJECTIVE)

    • Os tampak beristirahat

    Td : 140 / 80 Mmhg 

    Hr : 80x/i 

    Rr : 22x/i

    Temp : 36 ,5 c

  • A (ANALYST)

    • Gangguan hambatan moblitas fisik

  • P (PLANNING)

    • Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therapy

     

  • I (INSTRUKSI)
15 2025-01-08 12:48 Dokter Umum Siti Mutia Ulfa
  • S (SUBJECTIVE)

    • keluah tidak ada,

    lemas (-), mual muntah tidak ada

  • O (OBJECTIVE)

    • Sens : cm

    Td : 160/100mmhg ->

     

  • A (ANALYST)

    • Anemia ec peny Kronis + CKD Stage II 

  • P (PLANNING)

    • Acc Pbj

    etabion 1x1

    Omeprazole 2x1

    Paracetamol 3x500mg

  • I (INSTRUKSI)
16 2025-01-08 13:31:08 Ahli Gizi Agnes Situmorang
  • A (ASESMEN)

    • TD :160/100 mmHg

  • D (DIAGNOSIS)

    • Pasien mengalami penurunan Hb berkaitan dengan penyakit yang diderita pasien ditandai dengan nilai Hb pasien dbawah normal

  • I (INTERVENSI)

    • Diet Makanan Lunak (M2) TKTP

  • M (MONITORING)

    • Monitoring asupan makan dan Hb pasien

  • E (EVALUASI)

    • Asupan makan

    Hb

  • I (INSTRUKSI)
17 2025-02-05 20:00 Perawat faridah, aminah 1, muhammad irsan, erni juwita dan riyanti
  • S (SUBJECTIVE)

    • os mengatakan mual sejak 7 hari os datang dengan keluhan mual sejak 7 hari os tidak makan 7 hari, muntah (-) lemas (+), os tempat pucat (+), BAB (N), BAK (N).

  • O (OBJECTIVE)

    • os tampak sesak nafas (+), muka tampak pucet (+), dan mudah jerih (+)

    tanda-tanda vital :

    TD : 110/60 mmHg

    Nadi : 93 x/mnt

    RR : 22 x/mnt

    Suhu : 36.2 oC

    BB : 50 Kg

    TB : 155 cm

  • A (ANALYST)

    • gangguan pola nafas

    bersihan jalan nafas tidak efektif

    ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

    gangguan ras aman dan nyaman

    gangguan mobilitas fisik

  • P (PLANNING)

    • pantau tanda-tanda vital

    kolaborasi dengan dokter dalam pemberian theraphy

    teraphy dilanjutkan

    intervensi dilanjutkan

  • I (INSTRUKSI)

Kwala Gunung, 2025-01-08
Dokter Penanggung Jawab
dr. HENRY SIBARANI, M. Kes, M. Ked, Sp. PD