INV/RI-20250115656

Logo

CPPT

Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
Nama Pasien : MAIZATUL ANNISAK
Nomor RM : 051103
Tgl Lahir : 2000-09-08 24 tahun 4 bulan 7 hari
Jenis Kelamin : Laki Laki
Alamat : DSN IV PANGLIMA GINDO PEMATANG PANJANG
Tanggal Masuk : 2025-01-15 11:02
Tanggal Keluar : 2025-01-18 | 16:00
Layanan : Rawat Inap
Penanggungan Pembayaran : BPJS Kesehatan
DPJP : dr .DEDE GUNAWAN M.Ked(Paru), Sp.P, FISR
Ruang Rawat Terakhir : Kelas III R. Anggrek C21
No. Tanggal Profesi Nama ASSESMEN
1 2025-01-15 20:32 Perawat FINA FITRIA
  • S (SUBJECTIVE)

    • Os mengtakan sesak nafas 

  • O (OBJECTIVE)

    • Os tampak sesak 

    Td : 120 / 80 Mmhg 

    Hr : 80x/i 

    Rr : 20x/i

    Temp : 36,5 c 

  • A (ANALYST)

    • Gangguan pola nafas 

  • P (PLANNING)

    • Kolaborasi dengan dokter pemberian therapy 

  • I (INSTRUKSI)

    • Memberikan posisi yang nyaman 
2 2025-01-16 10:49 Perawat ERNI JUWITA
  • S (SUBJECTIVE)

    • Os mengtakan sesak nafas (+)

  • O (OBJECTIVE)

    • Os tampak sesak 

    Td : 120 / 80 Mmhg 

    Hr : 80x/i 

    Rr : 20x/i

    Temp : 36,5 c 

  • A (ANALYST)

    • Gangguan pola nafas tidak efektif

  • P (PLANNING)

    • Kolaborasi dengan dokter pemberian therapy 

  • I (INSTRUKSI)

    • Memberikan posisi yang nyaman 
3 2025-01-16 10:54:34 Ahli Gizi Agnes Situmorang
  • A (ASESMEN)

    • TD : 120/80 mmHg

  • D (DIAGNOSIS)

    • Pemenuhan kebutuhan gizi pasien berkaitan dengan penyakit yang diderita pasien  I (INTERVENSI)

    Diet Makanan Lunak (M2)

  • M (MONITORING)

    • Monitoring asupan makan pasien 

  • E (EVALUASI)

    • Asupan makan 

  • I (INSTRUKSI)
4 2025-01-16 12:42 Dokter Umum dr. Royto Lastriana Tambunan
  • S (SUBJECTIVE)

    • sesak napas berkurang

     batuk +

    napas berbunyi

  • O (OBJECTIVE)

    • sen cm

    td: 80/60

    Sp02 97ndgn o2

    thorak : whz + minimal, rh -

  • A (ANALYST)

    • Dyspnea ec susp TB Paru dd CAP

  • P (PLANNING)

    • terapi paru

    O2 3-5 LPM NC

    IVFD asering 20 TPM MAC

    INJ RANITIDIN AMP/12JAM

    INJ CEFTRIAXON 1GR/12JAM

    NAC 3X200 MG

    PCT 3X500 MG

    NEBUL VENTOLIN BUDESMA /8JAM

    inj metil Prednisolon 62,5mg/12jam

    inf levofloxacin 750mg/hari ST

    inf bfluid 1fls/hari selama 3 hari

  • I (INSTRUKSI)

    •  

     
5 2025-01-16 21:00 Dokter Umum dr. Royto Lastriana Tambunan
  • S (SUBJECTIVE)

    • Lapor hasil tcm dengan dr. Dede sp.p

  • O (OBJECTIVE)

    • Sen cm

    Bb 34 kg

  • A (ANALYST)

    • Tb paru

  • P (PLANNING)

    • Terapi lanjut

    Terapi tambahan dr. Dede sp.p

    Oat fdc 1x2 tablet selanjutnya sesudah makan malam

    B6 2x10mg

  • I (INSTRUKSI)

    • Pindah isolasi
6 2025-01-17 10:33 Dokter Spesialis dr .DEDE GUNAWAN M.Ked(Paru), Sp.P, FISR
  • S (SUBJECTIVE)

    • sesak napas (-) batuk sesekali (+) DEMAM (-)

  • O (OBJECTIVE)

    • SP VESIKULER MENGERAS

    st ronki (+) berkurang

  • A (ANALYST)

    • tb paru dgn sekunder infeksi

  • P (PLANNING)

    • O2  2 l/i nc kp

    injceftriaxon 1 gr/ 12 jam

    inj ranitidin 1 amp/ 12 jam

    inj metil prednisolon 62, 5mg/ 12 jam aff

    inf bfluid 1 fls/ hr....hr 3 ..bsk aff

    inf levofloxacin 750mg/ hr ..hr 3

    nac 3x200mg

    nebul ventolin pulmicort/  kp

    pct kp

    b6 2x10mg

    oat fdc 1x2 tab malam hr 2

  • I (INSTRUKSI)

    • pbj besok jika KU stabil
7 2025-01-17 10:58 Perawat Sabrina Zahara Lubis
  • S (SUBJECTIVE)

    • Os mengtakan sesak nafas (+)

  • O (OBJECTIVE)

    • Os tampak sesak 

    Td : 120 / 80 Mmhg 

    Hr : 80x/i 

    Rr : 20x/i

    Temp : 36,5 c 

  • A (ANALYST)

    • Gangguan pola nafas tidak efektif

  • P (PLANNING)

    • Kolaborasi dengan dokter pemberian therapy

    -ivfd asering 20tpm

    -ifvd b fluid 1fls/hari

    -ivfd levofloxacin 750mg/hari

    -inj cefriaxone 1gr/12jam

    -inj ranitidin 1a/12jam

    -nebul ventolin + budesma k/p

    -pct 3x500mg k/p

    -nac 3x200mg

    -b6 2x10mg

    -oat fdc 1x2 tab (malam)

  • I (INSTRUKSI)

    • Memberikan posisi yang nyaman 
8 2025-01-18 11:28 Perawat Elfi awani harahap
  • S (SUBJECTIVE)

    • sesak nafas -

    batuk berkurang

    demam -

    mual -

    muntah -

  • O (OBJECTIVE)

    • sens cm

    Td : 120 / 80 Mmhg 

    Hr : 80x/i 

    Rr : 20x/i

    Temp : 36,5 c 

    thorax sn ves +/+ wh -/- rh -/-

  • A (ANALYST)

    • tb paru dengan sekunder infeksi

  • P (PLANNING)

    • -ivfd asering 20tpm

    -ifvd b fluid 1fls/hari

    -ivfd levofloxacin 750mg/hari

    -inj cefriaxone 1gr/12jam

    -inj ranitidin 1a/12jam

    -nebul ventolin + budesma k/p

    -pct 3x500mg k/p

    -nac 3x200mg

    -b6 2x10mg

    -oat fdc 1x2 tab (malam)

  • I (INSTRUKSI)

    • konsul via telpn dengan dr dede sp.p perihal perkembangan pasien

    advice

    rencana pbj

    oat 1x2 tab

    b6 2x10mg

    ranitidine 2x1

    levofloxacin1x500mg

    nac 2x1

    kontrol ulang poli paru rsud h ok arya z

    kontrol ulang tgl 27-01-2025
9 2025-01-18 13:21 Perawat DIAN, YOHANA RUANG ISOLASI
  • S (SUBJECTIVE)

    • Os mengtakan batuk

  • O (OBJECTIVE)

    • Os tampak sesak 

    Td : 120 / 80 Mmhg 

    Hr : 80x/i 

    Rr : 20x/i

    Temp : 36,5 c 

  • A (ANALYST)

    • Gangguan pola nafas tidak efektif

  • P (PLANNING)

    • Kolaborasi dengan dokter pemberian therapy

    -ivfd asering 20tpm

    -ifvd b fluid 1fls/hari

    -ivfd levofloxacin 750mg/hari

    -inj cefriaxone 1gr/12jam

    -inj ranitidin 1a/12jam

    -nebul ventolin + budesma k/p

    -pct 3x500mg k/p

    -nac 3x200mg

    -b6 2x10mg

    -oat fdc 1x2 tab (malam)

  • I (INSTRUKSI)

    • Memberikan posisi yang nyaman 

Kwala Gunung, 2025-01-18
Dokter Penanggung Jawab
dr .DEDE GUNAWAN M.Ked(Paru), Sp.P, FISR